Personlighetsmysteriet
En fagpodcast der vi utforsker personlighetens mer trøblete sider sammen med forskere, klinikere og mennesker med egenerfaring. Produsert av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri.
Personlighetsmysteriet
Forbedret akutt døgnbehandling av pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse
Velkommen til personlighetsmysteriet!
I denne episoden forteller Ingrid Dieset (overlege), Astrid Subra (Sykepleier) og Brynhildur/Binna Olafsdottir (Sykepleier) ved akuttpsykiatrisk mottakspost ved OUS (ullevål sykehus) om «Ullevålsmodellen for behandling av pasienter i krise» («Krisepakken»).
Vi får høre mer om hvordan de tidligere strevde med å yte god hjelp til pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og hvordan det førte til smertefulle erfaringer både for pasienter og behandlere. De forteller om hvordan de tok grep med å skaffe oppdatert kunnskap om hvordan forstå og være til hjelp for disse pasientene. Døgnbehandling av denne pasientgruppen er omdiskutert og her får vi høre eksempler på hvordan korte opphold kan være til hjelp i en krisefase. God lytting!
Personlighetsmysteriet produseres av Nasjonalt kompetansesenter for rus-og avhengighet, alvorlige samtidige psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser
Personlighetsmysteriet, en fagpodcast hvor vi utforsker personlighetens mer trøblete sider. Personlighet er noe vi alle har, og den vil være mer eller mindre på lag med oss i å leve våre liv. Ingen har en totalt uforstyrret personlighet. Det er først når personligheten blir såpass til bry for oss selv og eller andre, at man ikke får til å leve et OK liv. Da kan man ha en personlighetsforstyrrelse. Velkommen til en podcast fra Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri. Mitt navn er Kjetil Bremer, jeg er psykolog og har i dag fått besøk av Ingrid Diseth, overlege, Astrid Subra, sykepleier, og Brynil, også kalt Binna Olavsdotter, også sykepleier, ved Akutt psykiatrisk mottakspost, Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Velkommen.
Kjetil Bremer:Initiativet til å få dere i studio er vi i Nasjonalkompetansetjeneste, også kalt NAPP, er jo veldig opptatt av de med alvorlig personlighetsforstyrrelse, og har stadig fått høre mange negative pasientberetninger, altså negative erfaringer fra mottaksposter rundt forbi i landet. Også stemmer fra vårt eget ekspertråd. Vi har opplevd kommentarer i retning «Sånne som deg har ikke godt av å være i akuttavdelingen», etc. Og det er også en del dokumentert stigma hos helsearbeidere mot denne pasientgruppen. Døgnbehandling er jo også omdiskutert. Hvilken rolle kan det ha i behandling av personlighetsproblematikk? Så dette er på en måte et bakteppe, og jeg har fått nyss om deres tilnærming, også kalt Ulvoldsmodellen for behandling av pasienter i krise. Den kalles også til daglig mer krisepakken. Så jeg er veldig nysgjerrig og entusiastisk for å høre litt mer om deres historie dit til utvikling av denne modellen og erfaringen med den. Så velkommen!
Ingrid Diseth:Tusen takk!
Kjetil Bremer:Hvem av dere kunne tenke dere å fortelle litt om hvordan fungerte det på mottakspost tidligere? For de i krise.
Ingrid Diseth:Jeg heter Ingrid da, som sagt og jobber som overlege på mottaksposten. Og jeg og kollegaene mine hadde nok litt den samme opplevelsen som du nevnte innledningsvis. Med det at disse pasientene ble litt oversett hos oss. Vi følte på en måte at vi ikke hadde noe godt tilbud til de. Og vi følte oss også veldig usikre på hvordan vi skulle møte pasientene. Og ofte satt jo jeg da, som spesialist i mottak igjen med en følelse av at de kanskje ikke hadde hatt så stor nytte av å være hos oss. I verste fall at de ble litt dårligere av å være hos oss. Og så opplevde vi også litt frustrasjon i personalgruppa, og litt om ikke splitting i miljøet, men i hvert fall veldig ulike holdninger til denne pasientgruppen. Noen kunne tenke at jo, de må jo kunne få være på en akuttavdeling som andre pasientgrupper. Og så var det jo ikke rent sjeldent at vi opplevde opplevde at pasienter kunne komme inn med selvmordstanker. Ofte hadde de kanskje skadet seg på forhånd. Og så viste det seg at selvmordstanken bare økte på mens de var innlagt. Og veldig ofte så hadde vi også en del selvskade inne på post, som nok personalet syntes var vanskelig å forholde seg til. Så vi kjente på en usikkerhet i forhold til hvordan vi best skulle møte denne gruppen. Og vi kjente jo også, må jeg innrømme, på en liten maktesløshet. Vi har jo denne jobben fordi vi gjerne vil hjelpe folk, og vi opplevde jo at vi ikke klarte det. Så det var på en måte litt sånn starten da. Og så var vi noen, det var både jeg og Astrid og Binna som er her i dag, i tillegg til lederne våre som satt seg ned og bestemte seg for at Denne gruppen utgjør en så stor andel av pasientene våre, og de fortjener å få litt fokus. Vi så jo at psykospasientene fikk pakkeforløp, og de andre psykiatriske pasientene fikk etter hvert pakkeforløp, mens denne gruppen hadde på en måte ikke noe sånn systematisert eller godt tilbud hos oss. Så det startet med at vi begynte med å sette oss ned, ha et seminar, et dagsseminar, hvor vi bestemt for å lære mer om pasientgruppen som sånn. Og så hentet vi inspirasjon fra litteraturen fra STEPS-programmet i Namsos. Ikke sikkert alle har hørt om det, men det er et program som ble utviklet i Nordsjøndelag med tanke på pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, spesielt. Men dette var mer beregnet for utenfor akuttavdelinger. Men vi ble nok så inspirert av selve modellen. I tillegg så leide vi inn terapeuter som var gode på dialektisk adferdsterapi og som lærte oss en god del om hva som er god og effektiv behandling utenfor døgnavdeling. Og så satt vi oss ned med de rammene vi har på vår mottakspost og prøvde å forene det beste fra det vi visste fungerte der ute og sy sammen noe som kunne fungere hos oss på mottaksposten. Bina, kanskje du kan fortelle litt om hvordan det var å jobbe som sykepleier med denne pasientgruppen før?
Binna Olavsdotter:Det var jo ganske fortvilende for at vi ikke hadde noe spesielt opplegg, og visste egentlig ikke helt hvordan vi skulle møte disse pasientene. Det var varierende tanker og holdninger rundt det. Pasientene fikk en tilfeldig operasjon av en behandling, Det kommer an på hvem de møtte, hva de fikk av behandling. Og det er ganske lite tilfredsstillende for oss som vil hjelpe. Når vi ikke vet hva vi skal gjøre, så blir det meget frustrerende. Så vi er etterlyst og ønsker å ha et godt opplegg som vi kan følge. Astrid?
Astrid Subra:Ja, jeg kan si meg helt enig i det du sier, Binna. Det var litt vanskelig, fordi man visste ikke helt hvordan vi skulle møte det. Jeg tror heller ikke vi forsto helt hva de sleit med, hvorfor krisene ble så store. Og så var det mye snakk om at man ikke skulle overinvolvere seg, og at det kanskje, som du Ingrid har vært inne på, at det kanskje ikke var så heldig at det var innlagt hos oss. Det ble vanskelig å vite hvordan vi skulle møte det, og vi var litt uenige mellom om... Det var vanskelig. Tidvis krangling på vakterommet. Ja, det var mye snakk om ansvarliggjøring som er viktig for denne pasientgruppen. Det er det jo, men det er jo viktig at ikke ansvarliggjøring blir det samme som en kald skulder, at det ikke blir avvist. Og det var jo det ofte vi fikk høre, og man har hørt i ettertid fra brukere erfaring om at de følte seg ikke sett og tatt på alvor. De følte seg ofte avvist. Og det er jo ikke noe god følelse.
Ingrid Diseth:Så innså vi vel litt at noe av den avvisningen også bunnet i vår usikkerhet i forhold til hvordan vi skulle klare å hjelpe disse pasientene. Så jeg tenker det var veldig viktig i utgangspunktet at vi bestemte oss for at vi må ha mer kompetanse. Vi må lære mer om denne pasientgruppen. Vi må lære mer om hva som finnes av god litteratur der ute. Hva som er gjort av forskning. Hva er det egentlig som fungerer og hva er det som ikke fungerer.
Astrid Subra:Når det gjelder helsehjelp? Ja, også var det jo kjempeviktig at alt dette var tilpasset til den rammen innenfor akuttsykiatrisk innleggelse, ikke sant? For det var mye godt arbeid som skjedde ute, poliklinisk, og effektive behandlingsmåter for disse pasientene. Men hva skal være vår jobb innen når de er innlagt en kort periode hos oss? Det handler litt om det også.
Ingrid Diseth:Og så er jo en akutavdeling et spesielt sted å være der låste dører. Det kan være mye bråk, det kan være fryktelig travelt, og det kan rett og slett skorte litt på tid i forhold til å få sett denne pasientgruppen. Og hvis du da ikke gjør så mye ut av deg, sitter alene på rommet og strever med dine egne tanker, så kan du lett bli oversett. Men tilbake litt til der det startet da. Jeg tenker, vi hadde nok aldri kommet dit vi var i dag hvis vi ikke hadde fått med ledelsen på denne snuoperasjonen, for jeg vil nesten kalle det en snuoperasjon. Det tar litt tid å endre på holdninger, det tar tid å skaffe seg den nødvendige kompetansen man trenger, og så videre. Sånn at vi ble jo møtt med en veldig positiv holdning fra arbeidsgiveren vår, og fikk tid til også å arrangere seminarer, veiledningsgrupper, sette oss virkelig grunnig inn i ting, og utviklet dette behandlingskonseptet, som vi til å begynne med kalte krisepakket, litt fordi alle andre pasienter fikk pakker, så da tenkte vi at denne gruppen også fortjener det, men som etter hvert har begynt offisielt å kalle ulovholdsmodellen for behandling av akutte kriser.
Kjetil Bremer:Kan du si litt mer om en typisk pasient vi nå snakker om? med personlighetsforstyrrelse og hvordan typisk gi oss et bilde av en sånn pasient?
Ingrid Diseth:Ja, jeg kan prøve. Det er jo like mange varianter som det er pasienter, men det er jo ofte mennesker som har opplevd mye vondt i oppveksten eller i ungdomsårene. De er, hva skal jeg si, uten at det blir for generaliserende, det Det er mange historier som ligger bak utviklingen av disse personlighetstrekkene, som man jo kaller emosjonelt ustabile, som ofte lager mye vansker i dagliglivet. Og det er jo ofte sånn at disse pasientene kan ha små og store kriser som de møter på i hverdagen, som er vanskelig å håndtere, og det som for andre kan virke som ganske små eller mediumstore kriser, kan bli fryktelig store for disse pasientene, og så store at det blir vanskelig å tenke på at man skal holde ut livet. En god del, særlig av de vi møter hos oss, løser gjerne litt store, voldsomme indre kriser med å skade seg selv.
Kjetil Bremer:Dette er en pasientgruppe hvor dette med selvskading og selvmordsproblematikk er en del av symptombildet. Dette er et av kriteriene deres, og at de har følelsesmessige svingninger og De kan veksle mye fra å føle tomme til å bli overveldet relativt hurtig. Og en ustabil opplevelse av seg selv. Og med impulsiv, destruktiv oppførsel ofte. Og at de også har en sånn ustabilitet i relasjoner til andre. Hvor de kan kjenne sterkt avhengig av andre og behov for å på en måte få finne mer indre stabilitet og så veksle til å på en måte forakte eller hate den andre nærmest. Så det er ustabilitet både i forhold til seg selv og relasjonelt.
Ingrid Diseth:Ofte er det jo veldig svåre for avvisning. Det er jo gjerne en liten historie hvor de føler at de har blitt avvist eller krenket på et eller annet vis, som har trigget en stor nok krise til at de kommer til oss til slutt. Så vi ser det jo, når de kommer til oss, så er jo ofte krisen som verst, og føles nok utholdelig for oss da.
Kjetil Bremer:Hvis dere kan si litt mer om innholdet i krisepakken. Hva var det for noen grep som skulle til, og hvordan ser det ut?
Binna Olavsdotter:Vi gjorde en del grep, og det inspirerte av de utfordringer vi møtte fra før. Vi opplevde at pasienten hadde en forventning til lange innleggelser. Det er jo bred enighet om at de har sjelden gått av yngre innleggelser, men de hadde en forventning til det og opplevde at de hadde behov for det. Fra før så opplevde vi da at da pasientene kom inn til oss, så hadde de denne forventningen. Og så fikk de presentert at de skulle få en kortverdig innleggelse, eller gjerne presentert at oppholdet skulle avsluttes ganske brått, og da opplevde de en ny krise. Vi opplevde så vanskelig utskrivelse i forbindelse med det, Dette ønsket vi å gjøre noe med innledningsvis. Det første vi gjør med krisepaken er at vi sørger for at når henvistende lege tar kontakt med oss, så skal vakthavende lege presisere at pasienten kan komme til litt kort hverdagstabiliseringsopphold. Dette skal gjøre at pasienten skal ha en slags forutsiktbarhet. Når disse rammene er klare, så kommer pasienten til oss. og får en innkomstsamtale som alle andre pasienter får som kommer til oss, som er mer strukturell samtale, men også om det som pasienten står i, men noe mindre inngående. Så har vi ønsket at pasientene skal gjerne komme på frivillig innleggelse. Det som vi opplever som er det første vi gjør etter at pasienten kommer, så får det noe som vi kaller for samtale 1. som er en samtale som har fokus på å møte pasienten, og at pasienten får anledning til å fortelle hva den står i, hva den opplever som vanskelig. Vårt fokus er at vi skal lytte, validere, si minst mulig, og prøve å forstå hva pasienten står i, som er på en måte grunnlag for at vi skal kunne hjelpe videre. Er det noe utenpå der?
Astrid Subra:Jo, det er jo som du sier at de får jo, som alle andre pasienter, en samtale med legen når de kommer. Der snakker de også om hva som har skjedd og hvordan de har det, men der er det også veldig mange andre ting man skal gjennom. Det vi har sett er at disse pasientene føler ikke ofte at de får nok tid til å snakke. til å snakke om det de synes er viktig og det de er opptatt av de har ofte stort behov for å fortelle hvor vanskelig det er og det kan være helbredende i seg selv å på en måte få satt ord på disse vanskelige tingene og fått tatt litt hull på byllen på en måte Og det er litt av hensikten med den samtalen som da foregår ganske kort tid etter den legesamtalen med sykepleiere i mottak, som da også har vært med på legesamtalen, slik at man skal slippe å gjenta det samme. Dette er mer en utdypen og litt friere samtale, der man får mer anledning til å snakke om det man selv er opptatt av. Det vi ofte ser i denne samtalen er at det kommer gjerne fram flere ting som kanskje har vært med på å gjøre krisen større. Som kanskje ikke man har fått rom til å få fortalt i den samtalen med legen som er ganske strukturert. Det er jo ofte flere ting som har gjort at det har blitt verre. Det kan ha vært eskalerende rusmisbruk eller økonomiske bekymringer eller andre ting i tillegg til det for eksempel at det har vært et brudd i et forhold eller andre traumatiske ting. Så det er ofte en veldig fin samtale og at man får en god mulighet til å bygge relasjon og bli kort kjent med pasienten. Vi er opptatt av at vi skal ha en felles forståelse om hva som har vært vanskelig og hva som er problemet, før vi skal gå videre til å jobbe med hvordan vi kan hjelpe pasienten med å løse dette eller holde ut.
Ingrid Diseth:Og så tenker jeg på en veldig travel akuttpost, hvor det gjerne kan koke ganske så mye innimellom, så er dette nå løftet til at det skal prioriteres på lik linje med andre ting vi gjør, så er det travelt. Så må man likevel finne rom for oss å sette av minimum en halvtime, sånn at pasienten får denne første samtalen. Og om så man må låne personal for et annet post, for eksempel, eller det er på en måte løftet frem da, som et... som et viktig tiltak, som for eksempel gi nødvendige medisiner, eller få tatt et blodtrykk.
Binna Olavsdotter:Og at det skal skje så fort som mulig etter at pasienten har kommet til post.
Kjetil Bremer:Så dette er en forandring fra sånn det var, denne mer åpne, lyttende, validerende, ivaretagende samtalen da?
Ingrid Diseth:Ja, og at det er fokus på at den samtalen skal skje når det koker som verst. Når krisen er på sitt høyeste, er det da man trenger den samtalen for å kunne lande litt.
Astrid Subra:Og så er det jo, noen vil jo kjenne igjen dette STEPS-programmet som vi har stjålet eller latt oss inspirere litt og tilpasse til vår avdeling. For da etter den samtalen som vi nå har nevnt, så er det en liten pause før vi går over til det vi kaller samtale 2. Og da skifter vi fokus. Da handler det om veien videre. Da skal vi ha fått en forståelse om hva som har skjedd og hva som vår skoen trykker mest. Og da ønsker vi å snakke med pasienten spesielt om hvordan de tenker hva de trenger. Hva skal til for at de får det bedre eller klarer å holde ut da. Så det bruker vi litt tid på. Høre litt hva de selv kunne tenke seg og hva... og hva de trenger, hva har de erfaring med fra før som har hjulpet, og hva har kanskje ikke hjulpet i det hele tatt. Samtidig som vi også snakker litt om hva som er på en måte opplegg under innleggelsen hos oss. Vi gjentar at det er en kortvarig stabiliseringsopphold, ofte på bare en til to dager, men at vi jobber ganske intenst i disse to dagene. Vi jobber med dagsplaner, det skal vi si litt mer om etterpå. Vi jobber med kriseplan helt fra starten av oppholdet, sånn at man skal lære seg å prøve å gjenkjenne tegn på at man begynner å få det vanskelig. Prøve å se om man kan klare å stoppe en krise for å bli så stor. Og litt med en mestringsstrategi og sånn, sånn at det er forberedt på at det er ting vi kommer til å jobbe ganske intenst med. Så snakker vi også litt om hvordan det er å være innlagt på en akuttavdeling. Det kan være ganske slitsomt og travelt og litt uforutsigbart. Sånn at de vet at hvis vi har en avtale om en tur ut, at det kanskje må vente bittelitt fordi nå kom det mange pasienter. Eller sånn at de ikke skal føle seg at de ikke betyr noe. At de vet litt hvordan det fungerer hos oss. Men at de er prioritert av at dette ønsker vi å få til.
Binna Olavsdotter:For vi kunne jo oppleve det før at hvis vi på en sånn travelpost som vi har det så måtte vi noen ganger utsette av til. Vi må fortsatt gjøre det. Men når du ikke er forberedt på det så kommer det så brått på og kan fort oppleves som en avvisning. Så når vi har forberedt pasienten på at dette kan skje, og hvis jeg må utsette en samtale, så er det ikke fordi jeg har glemt deg, det er fordi vi har vært travelt med å prioritere noe akkurat nå, men vil komme tilbake til deg. Også legge vekt på at personalet er bevisst på den potensielle opplevelsen av avvisning. At vi minner på at hvis vi må utsette, så må vi informere om det tar kort tid på en travelpost, likevel å si Vi må utsette den møtefortremmen her med en halvtime og ikke bare la det gå. Det har vi oppmerksom på.
Astrid Subra:Ja, så da har vi snakket litt om samtale 1 og samtale 2, som da er skilt med en hensikt. Fordi at man skal kunne bruke den første delen grundig til å Til å la pasienten få snakke fritt og før man kommer for fort til å skal hjelpe sånn som vi hjelpere ofte vil. Vi vil jo gjerne, men har du prøvd det og hva med det? At man holder tilbake litt på det så pasienten får ordentlig anledning til å bli sett og bli tatt på alvor og at vi forstår hva som har vært så vanskelig. Og så kommer vi da til hvordan vi kan hjelpe. Og som Binda var inne på, så ønsker mange langvarig behandling. Noen ønsker traumebehandling og trenger det. Men vi sier litt om hva som er vårt mandat. At vi er en akuttavdeling og vi tar den korte stabiliseringen. Men at det også er muligheter for å få hjelp ut. At man i mange tilfeller kanskje trenger en henvisning til poliklinikk og sånne ting. Sånn at vi ikke avviser som kanskje absolutt trenger langvarig behandling, men ikke på en streng og akutt avdeling der det er alt for strenge rammer. Sånne ting snakker vi åpent om, og vi opplever vel ofte at pasientene forstår det, selv om noen sikkert er litt skuffet for at de ikke kan være lenger. Jeg tror vi har mye lettere utskrivelse på grunn av at vi er åpne om det, at vi snakker om det helt fra starten. Eller hva synes dere?
Ingrid Diseth:Veldig stor forskjell. Og jeg tenker det at man forebygger den følelsen av avvisning, som jo disse pasientene er veldig sårbare for, ved å være helt klar og tydelig helt fra start, tror jeg også har bidratt til at vi har gått fra å ha mye selvskading inne på post til omtrent ingenting.
Binna Olavsdotter:Også vanskelige utskrivelser som vi har f ør.
Ingrid Diseth:Ja, ikke minst utskrivelser.
Binna Olavsdotter:Veldig vanskelig.
Ingrid Diseth:Det var veldig sjeldent jeg opplevde tidligere at pasienten takket for et fint opphold og syntes at det hadde hjulpet. Nå hører vi det både titt og ofte.
Astrid Subra:Nesten alltid.
Ingrid Diseth:Både vi og pasientene opplever nok at det har vært en klar forbedring.
Astrid Subra:Det er jo ganske enkle grep vi har tatt å høre på pasienten. Hvordan har de det? Hvor trykker skoen? Hva tenker du vil hjelpe? Kommer vi med forutsigbarhet i forhold til hva vi kan tilby? En annen ting som vi synes har vært veldig effektivt er jo det med dagsplan og kveldsplan som er et enkelt tiltak, men som mange pasienter har hatt veldig god erfaring med. Og det jobber vi med med alle disse pasientene mens det er innlagt hos oss. Vi setter oss ned sammen med de og lager en plan for kvelden og dagen. Og da går det på enkle ting som at de skal få i seg mat, at de prøver å gjenvinne vanlig funksjon og hente seg inn, rett og slett. For vi ser jo at det er sånne ting som hjelper i en akutt krise, selv om de ønsker seg en ordentlig spesialisering at terapi og traumebehandling, så er man kanskje ikke helt tilgjengelig for det i en sånn akutt fase. Det som ofte hjelper, sier vi i alle fall, er jo at de får hente seg inn, at de får mat, at de får hvile, at de får litt avledning for det som er vanskelig. Så vi prøver å hjelpe dem til å både snakke om det som har vært vanskelig, og hvordan vi skal hjelpe dem, men også snakke om helt andre ting. Gå på tur, enten alene eller sammen, eller vi sitter og pusler puslespill, eller er med på quiz, Og det ser vi at mange av de har veldig god nytte av. Faktisk så god nytte av at mange har ønsket å få med seg sånne dagsplaner hjem, som de kan bruke de nærmeste dagene etter utskrivelse.
Binna Olavsdotter:Vi har jo jobbet med dags- og kvartersplaner også før, men jeg opplever at etter at vi begynte med dette prosjektet, at vi er mer bevisst på å forklare for pasienten hvorfor vi lager en dagsplan og kveldsplan. Før kunne det bare være at du skulle lage en kveldsplan, og pasienten kunne ikke se hva som var poenget med dette her, og forventet noe annet av en spesialiselsentjeneste i en akut krise. Men når vi går og beskriver hvorfor vi gjør at vi trenger alle å ha noe for sykbarhet, vi trenger struktur på dagen, at det å være aktiv i miljøet, eller være med i miljøet, ikke bare å være alene og forklare at det handler ikke om at det er for min egen del at jeg ønsker å være sosial med pasienten, men at det handler litt mer om at pasienten skal få en pause, og at det er en del av behandlingen. Så ser vi at pasientene når de får se... hensikten med bruken av dags- og kvalitetsplaner, så jobber de bedre med det, og er mer positivt innstilt til det, og får mye mer ut av det. Og det har egentlig vært litt overraskende at det er det som veldig mange pasienter trekker sterkt frem. Det har vært veldig godt.
Astrid Subra:Ja, vi bruker jo også, og mange kjenner jo til begrepet toleransevindu, og vi bruker dette en del både med å forstå oss selv, hvorfor vi gjør det vi gjør, men også i møte med pasienten. Noen av disse pasientene har jo et litt kronisk smaltoleransevindu, og det skal lite til før man høyaktivert, og ting blir fryktelig vanskelig. Og når man snakker med dem om dette her, så kjenner vi oss alle igjen. Hvis man ikke har de helt grunnleggende tingene på plass, så blir man litt mer frynset, og man tåler litt mindre. Så det at man får hvile, at man får pause, at man får i seg litt mat i alle fall, det har mye å si for hvordan man fungerer, og hvor hvordan man klarer å takle krisen. Det er enkelt, men det er ganske
Ingrid Diseth:effektivt. Det er enkle ting, men vi har satt i et system. Det har vært veldig viktig å utdanne hele personalgruppen, men i hvert fall sørge for at alle i personalgruppen sitter med den kompetansen vi trenger å ha om denne gruppen, og at alle som jobber med disse pasientene også skjønner hvorfor disse tingene er viktige. Så vi bruker jo en god del tid og krefter på opplæring. Jeg vet ikke om dere, det begynner av dere som har hovedansvaret for det, om dere vil
Astrid Subra:si noe? Det har vi hatt en runde på hele tiden vi innførte dette opplegget, altså har vi gått gjennom alle sykepleierne en til en, i rolige stunder og satt oss ned og gått igjennom opplegg og forklart nøye hvorfor vi tenker det er riktig, forklart mye om hvordan pasientgruppen kan reagere og hva som kan bli vanskelig og hvordan kan man validere pasienten og det er jo veldig varierende da selvfølgelig hvor mye undervisning man trenger noen nye sykepleiere trenger jo lang tid for å forstå og bli kjent med pasientgruppen mens andre som har jobbet lenge kanskje har litt annerledes andre måter å møte de som jeg er vant med, som man kanskje må tenke litt nytt på, at jeg har vært vant med en litt annen måte. Så jeg har brukt mye tid på dette her, men det har vært gøy, og det har gått veldig greit, overraskende greit. Vi var jo litt spent på hvordan folk skulle ta dette her nye opplegget, men jeg synes det har gått veldig fint. Ja, det må jeg
Ingrid Diseth:si. Overraskende bra, tenker jeg. Det er jo en del som har jobbet lenge i psykiatrien, så jeg er veldig positivt overrasket over hvor mottakelig folk er for
Astrid Subra:nye... Ja, så har det jo også vært en utfordring det er jo ikke bare sykepleieren som selv om vi gjør mye av den jobben, så er vi jo det er jo legene som på en måte er ansvarlige for innleggelsen og behandlingen som, og de vi får jo stadig nye lislege som alle andre, og de må jo også være med på dette her, det er jo de som tar imot i alle fall på kveld og helg, så er det de som tar imot henvendelsene fra legevakter, de må jo kjenne igjen pasientgrupper og kunne jobbe i samme retning som oss da, så vi har brukt mye tid på det også, og det går veldig fint etter hvert. At alle tenker likt. Og
Ingrid Diseth:at vi er forent om at de som trenger det, og som er i krise, de er hjertelig velkommen til oss. Og vi er alle enige om hva tilbudet fra vår side består i.
Astrid Subra:Men det er jo krevende, for disse pasientene er jo syke pasienter, og de har det jo vanskelig, og mange av de sliter jo med selvmordsproblematikk over lang tid, også når vi skriver de ut. Det er jo ikke sånn at vi får dessverre fikse alt, vi får stabilisert de og henvist de videre, men de har det vanskelig, og det kan være krevende å jobbe med de og skrive de ut og håpe at det skal gå bra.
Ingrid Diseth:så er det alltid en vanskelig balansegang på en akuttavdeling. Det der med å hele tiden tenke sikkerhet opp mot pasientsautonomi og behovet for å komme seg ut i fri luft. For vi må jo innrømme at sånn som det er hos oss, så er liksom ikke omgivelsene, det er jo ikke noe sånn tilfriskende, helende effekt i seg selv. Og så tenker du på rommene? Det er nakent, og det er... låste tykker, låste dører og så videre. Sånn at vi må alltid være veldig bevisst på hva det er som på en måte fremmer god helse kontra det å ivareta pasientens sikkerhet. De kommer jo med selvmordstanker ofte. Men så opplever vi jo gjerne at når de kommer og når de får presentert dette, så lander liksom det verste trykket.
Ingrid Diseth:De mest påtrengende selvmordstankene blekner ganske fort av i det de får vite hva dette er for noe. Så vi prøver jo, så langt det lar seg gjøre, så fremt det er noe sikkert, å ha minst mulig restriktive tiltak rundt dem. Det tenker vi er ganske viktig. For de skal jo ut i livet, ut der i samfunnet, ganske kort etter at de har blitt innlagt. Vi må ikke være for strenge med sikkerhetstiltak. Det tror jeg ikke er helsefremmende, egentlig. Spesielt for gruppen.
Binna Olavsdotter:Vi fikk jo. Vi har jo snakket med en del brukerepresentanter og fått høre erfaringer fra pasienter. Hvor det gjennomgående tilbakemelding og forklaringer er at de har ikke opplevd å bli sett og hørt. Og tatt på alt for hva de står i. Og at det kan være grunnen til at de tyr til selvskading eller En destruktiv atferd. De har jo forklart for oss hva som de ønsker, og hvordan skal vi møte det. Og derfor har vi lagt så mye merkt på denne samtalen, hvor vi nettopp skal møte, se og prøve å få et bilde av hva pasienten står i, og at de får lov til å forklare det. Og derfor kanskje nettopp for å dempe den trangen til å skade seg. Og det opplever jeg at vi har en effekt.
Astrid Subra:Ja, og vi er jo blitt flinkere til å snakke om disse tingene, selvskading og ulike mestringsstrategier. Vi ønsker jo at de skal komme inn og kanskje prøve å, selv om de har en veldig selvskadingstrang, at vi kan sammen utforske litt om det er andre måter man kan håndtere eller holde ut alle de vanskelige følelsene på. Og det har vi blitt mye flinkere på da. Det hentet jo før en gang innimellom at vi laget en kriseplan halvveis på vei ut av døra, men nå jobber vi systematisk med det, alle har fått opplæring i det og vi begynner med det med en gang pasienten er ferdig med alt andre samtaler og de har fått seg litt mat og litt hvile, så setter vi i gang med kriseplan og jobber med det og utforsker deres egne individuelle måter å reagere på hva er det som er dine trigger og vi går gjennom det sånn at de skal forhåpentligvis kunne gjenkjenne det litt tidligere neste gang sånn at ikke krisen blir så stor og kunne da sette inn tiltak. Og der er det individuelle tiltak som passer for ulike folk, ikke sant? Noen har effekter av det ene, og noen har effekter av det andre. Og der har vi gjort en liten jobb å samle et utvalg av atypiske eller utypiske for den saks skyld, både varselssignaler og mestringsstrategier. Og der er det mye spennende som vi har funnet, som folk har... hjelpe når de har det vanskelig. Det kan være så enkle ting som å gå tur i skogen eller gå ut og handle noe mat og lage noe god mat. Eller det kan være en kald dusj eller en varm dusj. Det kan være å løpe en kjemperask tur. Det kan være veldig mye forskjell. Det som er viktig er jo at pasienten selv enten tror at det vil hjelpe eller er villig til å prøve det. Så vi jobber jo litt med også å holde ut For det er mye vanskelige følelser, sånn som du var inne på i starten, at det er en del av de som har personlighetsproblematikk, at det blir en del vanskelige følelser. Men hvordan kan man holde ut og hindre at det blir så veldig destruktivt da? Så det jobber vi mye med under hele innleggelsen, og det er ganske spennende å jobbe med for oss også. Og det virker som pasientene føler at de blir tatt på alvor da, Selv om vi ikke får fikse alt, så blir de i alle fall tatt på alvor der og da vi ønsker å hjelpe de.
Binna Olavsdotter:Vi oppmuntrer også veldig sterkt til at pasienten skal bruke oss når de kjenner at kanskje de trykker på at de bruker en samtale med oss som en mestringsstrategi. Når du har hatt en samtale ganske tidlig, raskt etter at pasienten kommer, så har man i hvert fall klart å... etablere en begynnerrelasjon. Og da blir det, når vi snakker om det i møte med pasienten en gang, at hvis du kjenner at du får trang til å skade deg, kan vi ha en avtale på, du kommer til meg og vi kan prate heller, i stedet for å gjøre noe. Og når vi har snakket høyt om det, hva kan vi gjøre når det er her, så blir det kanskje lettere. Og om det er det som er grunnen til at vi ikke ser noe særlig til selvskadingen hos oss, det er ikke så lett å peke på nøyaktig hva det er, men det kan være en av de tingene.
Astrid Subra:Ellers har vi lært gjennom hovedelementene for krisepakker. Det er jo disse to samtalene med sykepleier. Også dags- og kveldsplan, og det med å jobbe med kriseplan. Men vi pleier også å ha en evaluering mot slutten av oppholdet, der vi snakker litt om om de har hatt nytte av oppholdet. Og det er det mange som sier de har. Og det mange fremhever som har vært bra, er jo spesielt disse dags- og kveldsplanene. og det at vi har tid til å høre dem.
Ingrid Diseth:Litt fint, tenker jeg, at mange vil ha med seg dags- og kveldsplaner som er jobbet med inne hos oss for et par uker av gangen. Det tenker jeg er et tegn på at det er nyttig.
Astrid Subra:Ja, for ofte er jo forløpet sånn at de kommer inn et par dager til oss etter en krise, og så har de en behandler ute på DPS eller et sted, eller at de får en time på akuttenheten for eksempel, noen dager frem, og da er det om å gjøre å på en måte holde ut frem til da. Da kan det være fint å ha litt struktur, at man ikke skal bli alene med tankene med tre lange dager.
Kjetil Bremer:Det er jo en enighet om at hovedbehandlingen er poliklinisk over tid. Men de er inne hos dere i noen 1-2 døgn ofte, og får en del som er til hjelp her, hører jeg. Det høres ut som en utrolig viktig omlegging. Hvordan er det med de som ikke har poliklinisk oppfølging der ute? Du var inne på at dere kunne hjelpe de å få de henvist, for eksempel.
Ingrid Diseth:Er det noen tanker om det? Ja, det kommer veldig an på behovet hos pasienten. En ting er å henvise de til poliklinikk eller til avdeling for personlig psykiatri, for eksempel, der det finnes. Det er jo ikke alle steder i landet det er så tilgjengelig. Men så finnes det jo også en god del andre tilbud der ute, som ikke nødvendigvis er innenfor spesialisthelsetjenesten. Vi informerer ofte om her i Oslo, så har vi noe som heter Fontenehuset, og det finnes jo flere andre steder i landet også. Det er jo et kjempegodt tilbud. Fontenehuset er bedre enn 100 psykiatere, bruker jeg å si. Og der har vi jo hatt suksess noen ganger da, med at våre pasienter ikke har hørt om det, og har tort å kontakte Fontenehuset for en avtale, og så har det vist seg å være et veldig godt tilbud til de. Og så har du en del hjelpetelefoner, vi har jo bydelsetjenester som vi også kan være med på å mobilisere. Og så tenker vi også at så frem til det er greit for pasienten at vi også kan involvere pårørende. Det kommer jo litt an på hva slags relasjon pasienten selv har til sine pårørende. Men om det ikke er familie, så er det veldig ofte en eller annen venn, for eksempel, som man kanskje kan lene seg litt på i en krise. Mange oppdager kanskje at de har en venn de ikke har hatt så langt fram i bevisstheten, men som de kan ta kontakt med, og som kan være en liten støtte en periode. Vi må spille på alt som er av støtte der ute, enten det er i spesialisthelsetjenesten eller utenfor.
Astrid Subra:Det jobber vi også mye med det du sier der i krise, når vi jobber med kriseplan. Hvem i nettverket kan du bruke? Ofte er de redde for å bruke opp nettverket sitt, og det kan jo noen ganger være at det blir mye for noen. Men at vi bevisstgjør de, hvem kan du snakke med om hva? At noen kan kanskje være, kan orke kanskje ikke høre mer, eller klarer ikke snakke om det som er vanskelig, men kanskje de heller kan være med på en tur. Eller så snakker vi kanskje om fastlege. Har du en god fastlege, så kan den ofte brukes til andre ting enn bare sykemelding og fysiske ting. Og hvis ikke, så bør du skaffe deg en god fastlege. Så vi jobber mye med forberedelse til livet utenfor, selv om man fortsatt er inne da. Jeg tenker det begynner vi jo med så fort det kommer egentlig.
Binna Olavsdotter:Det tar tid å jobbe seg gjennom det. Og når vi ikke skal bare plakke det på, men at vi får pasienten med på tankeprosessen rundt det, så tar det litt tid. Og nå har vi da en, to, kanskje noen ganger tre dager å tenke oss om og finne ut av hva det er man kan gjøre. At vi skriver en kriseplan for eksempel når pasienten skal dra. For da blir det et hastverk og et arbeid, vanligvis.
Astrid Subra:En kriseplan er jo fin å ha på papir og Men det er jo ikke alltid man finner den fram når det brenner som verst. Men vi ser jo at prosessen i å jobbe med dette her, å bli kjent med sine egne reaksjonsmønstre og mulige mestringsstrategier, er jo vel så viktig som det papiret den er skrevet på. At man setter i gang den prosessen, og så hender det jo at noen jobber videre med dette på DPS for eksempel, eller ved en senere anledning. Men mange setter veldig pris på å kunne se på disse tingene, for det blir som nevnt veldig individualisert når man jobber på den måten. Og det er jo viktig, for folk er jo veldig forskjellig.
Kjetil Bremer:Opplever dere noen forskjell i ansattkollegegruppen? Dere har jo sagt litt om å kjenne dere litt trygge på litt mer kunnskap og ha noe mer å tilby. Tror dere dette preger hele enheten og alle kollegene sammen? at dere har lagt om dette?
Binna Olavsdotter:Absolutt. Vi har mye mer kunnskap, og vi vet hva vi skal gjøre der. Nå drar vi alle i samme retning. Vi vet hvilket opplegg vi skal sette i gang med, med en gang pasienten kommer. I stedet for som det var før, at vi ante ikke hvor vi skulle starte. Og vi jobber jo der fordi vi ønsker å hjelpe. Men når du står og ønsker å hjelpe med andre, hva skal vi gjøre? Så er jo det frustrerende. Nå vet vi hva vi skal gjøre, så blir vi bedre etter hvert som vi gjør det Det er sånn tiden går. Tilbakemeldinger fra sykepleierne, og det vi opplever og vi ser, det er at sykepleierne er stolte og med tilfreds. Det er ingen krangling. Vi er alle enige om hvor vi skal møte pasientene. Og igjen smitter det på hele miljøet, og også møte med pasienten.
Astrid Subra:Jeg tror du er enig i det du sier, og sykepleiene har fått et økt ansvarsområde i forbindelse med dette her. Disse samtalen og mye av dette er det jo sykepleiene som driver, og det tror jeg har vært spennende for mange. Mange har jo jobbet i flere år, og vi er jo fagpersoner, det er viktig at vi også blir brukt i avdelingen. Så det har vært spennende, men det er klart det er også krevende for disse pasientene, har jo ofte, eller noen ganger i alle fall, et enormt lidelsestrykk, og det er ikke alltid så lett å stå i dette her, og man må tone seg veldig inn til disse samtalene. Det er tungt når man hører på den historien mange av disse pasientene bærer, og den håpløsheten de føler på. Men det er utrolig givende når vi føler at man får en god relasjon, og man kan i alle fall gi de en grei opplevelse av å være innlagt hos oss da.
Kjetil Bremer:Hvordan har dere... gjort noen endringer i forhold til hvordan bruker hverandre, sånn som kollegial veiledning, eller på en måte tenkerom, skape det i forhold til både å forstå pasientene og også kunne bære litt sammen. Dette er jo sterke følelser som krever mye å stå i. Har det vært noen forandringer i forhold til det også?
Ingrid Diseth:Det er Binda og Astrid her som har hatt hovedansvaret for opplæringen, og de har gjort en kjempejobb i forhold til en-til-en veiledning med samtlige, både gamle og nye sykepleiere. Vi er en god, stor gjeng. Det er noe som er en kontinuerlig prosess. Vi har en liten post med syv sengeplasser og et bakkrom, så er det klart at hvis man er helt fortvilet, så har man alltid kolleger å lene seg på. Nå er jo forskjellen at når du har stått i en situasjon, så vet alle litt mer om hva situasjonen går ut på, og hvilke mekanismer som ligger under, og kan støtte deg på en annen måte. For nå har alle en mye større faglig trygghet, og mye mer kunnskap enn det de hadde tidligere.
Astrid Subra:Og så er vi jo veldig heldige hos oss, for vi jobber veldig fint som team og veldig fint hverfaglig. Vi har en ganske flat struktur, vil jeg si. Selv om alle vet hvem som har hvem sitt ansvarsområde så jobber vi veldig fint og vi oppmuntrer jo alle til å på en måte ha en gående dialog om disse pasientene for de er jo så ulike og de kan jo også få andre plager og lidelser og det er jo ikke noe svart-hvitt fag vi jobber med. Sånn at vi snakker mye med hverandre og hvis vi er usikre på planen eller det vi hører så snakker vi mye med hverandre for å på en måte bli enige om hva som er riktig vei å gå da.
Binna Olavsdotter:Og den samtalen blir mye mer konstruktiv nå som vi har en annen kunnskap og et opplegg som vi alle forstår. Så blir alt der mye, mye lettere.
Ingrid Diseth:Tidligere så kunne vi jo ofte, når det virkelig kokte og det var vanskelige situasjoner, så kunne vi jo både titt og ofte oppleve at det ble litt sånn splitting i personalgruppa. Det er jo beskrevet mange andre steder også det, at noen mener det, noen mener noe annet, noen mener at pasienten helst bør skrives ut snarest, andre mener at, ja. Så bare det at vi har tatt brodden av det, at vi alle liksom har en sånn felles plattform, tror jeg også gjør det lettere å stå stødere i de aller vanskeligste situasjonene.
Kjetil Bremer:Du beskrev at det var en del opplæring som dere har vært ansvarlig for og involvert i. Er det sånn, for å nå tenke på lytterne, kan jo være ansatte ved motdagsposter eller akuttposter andre steder i landet. Er det noe undervisningsmateriell, eller noe som dere benyttet dere av, eller som dere kan referere til, eller også hørt litt løse rykter om at dere også driver og lager noe. Er det noe som kan avsløres her?
Ingrid Diseth:Ja, vi jobber. Vi har brukt mye tid og energi på å sette oss inn i litteraturen og høre litt med andre steder om hvordan de håndterer dette. Men vi er jo i en prosess hvor vi skal prøve oss å lage et litt mer strukturert undervisningsopplegg basert på det vi selv har gjort. Det har jo vært en lang prosess med noe prøving og feiling før vi liksom har kommet til Frem til det vi tenker fungerer godt. Og så har Binna og Astrid sammen med en annen overlege hos oss, Vemun Hartberg, laget opplæringsvideoer. Fire moduler. Forløpig er de kun til internt bruk. De har blitt veldig bra og fungerer godt, i hvert fall som en innledende opplæring til spesielt de nye sykepleierne, slik at de vet litt hva dette går i. Men jeg tror vi må komme tilbake til det. Det er in progress, så å si det sånn.
Binna Olavsdotter:Men det er helt klart at det er bare å sette i gang ideen som vi har om krisepakket med at du har forutsiktbarhet på innleggelseslengde, at det er frivillig behandling, det er disse samtalene, og at du skal ha kriseplan og dagsplan, disse elementene som er der, så er det så mye mer du skal ha kunnskap om for å kunne gjøre det vellykket. Du må ha en god og grunnig kunnskap om pasientgruppen. Du må beherske de teknikkene i kommunikasjonen med pasienten, forstå det på validering, trene det på å lytte, og også kunne evne å snakke med mennesker som egentlig ikke vil snakke med, for det er veldig vanskelig for mange pasienter å komme inn i sin verste krise og møte en helt fremmed menneske, og så skulle fortelle om alt de står i. Og det er ikke lett. Det er vår måte å møte dem på. Vi må trene oss opp i å være utmykket for å forstå hvordan vi skal gripe an. Dette er ikke gjort bare ved å sette opp en punktliste på en dør og følge et opplegg. Det har vært en lang prosess i å gjøre personalgruppen gode nok til å kunne gjennomføre dette. Så derfor ser vi for oss at det ikke bare er å repare smukken så har du det innført, det er en prosess og den tar lang tid. men vi har jo laget det undervisensopplegget som vi bruker hos oss. Vi har en veileder, vi har støttelitteratur som personalet kan lese. Vi har tips og råd om forskjellige, som du nevnte Astrid, vestrigsstrategier og varselssignaler når vi jobber med kriseplan. Så vi har mye av innhentet litteratur, også mye av det som vi har laget selv, som vi har tilrettelagt for personalet, som ligger tilgjengelig på vaktrommet. Og så er det disse filmene som vi prøver å vise litt gangen i møte med pasienten, og så har vi noen case for å vise noen teknikker hvor vi kan snakke med pasienter som helst kanskje ikke vil snakke med oss i det hele tatt, som kan være vanskelig.
Astrid Subra:Ja, og da har vi bakt inn mye spørsmål som vi har fått underveis mens vi har hatt all den undervisningen og veiledningen, så har vi på en måte bakt inn i den filmen da. Og som du sier, det er vanskelig samtale noen ganger. Disse pasientene har det fryktelig tøft, og noen ganger føler man kanskje at de også tester oss litt om vi faktisk bryr oss, og det er jo ikke så rart. De har møtt mye forskjellig. Mange har blitt veldig avvist, det er ikke bare noe de føler. Sånn at å få i gang en samtale kan være utfordrende, og da hadde det for noen vært nyttig å se et case hvordan det kan gjøres da, ved å for eksempel validere eller bare være til stede og jobbe mye med å få en allianse eller en relasjon. Og ha tid. Og ha tid. Og prøve. I stedet for å stå i døråpningen og si at er det noe du trenger, at man heller bare setter seg inn og er der litt. Så går det seg ofte til, ser vi. Og i alle fall så merker pasienten at vi bryr oss. Og det er en god start.
Kjetil Bremer:Høres helt essensielt ut. Vi nærmer oss litt slutten. Er det noe dere vil tilføye, eller noe dere vil si for å inspirere, eller noe for å kunne få dette til? Det er en prosess som har krevd både tid og ressurser, og engasjement. Skikkelig hjerte for pasientene, hører jeg, på beste vis. Dette med å forankre dette i hele organisasjonen, er det... Det høres jo viktig ut også.
Ingrid Diseth:Ja, det er viktig. Spesielt på sånn stort sykehus som Ullevål, så er det jo veldig viktig at vi har med oss ledelsen i alle ledd. Og særlig nå, når konseptet er ferdigutviklet og sånn, så må jo dette skal inn som en obligatorisk opplæringsdel når du begynner å jobbe hos oss. Det er jo en del sånne grep som blir lettere etterhvert, men tenker man at man gjerne vil komme i gang og se på sitt eget tilbud og gjøre noen endringer om man er inspirert av dette eller ikke, så tenker jeg det er alfa og mega å ha med ledelsen sin. For det tar, særlig i et sånt sykehus, så tar det litt tid å snu et tankskip, og den tiden må man liksom bare ta seg. Og så tenker jeg også at det er lurt å hente inn kompetanse utenfra. Kjenner man at man mangler den tryggheten, så finnes det veldig mange fagfolk der ute som har jobbet godt og lenge med denne pasientgruppen som man kan rådføre seg med.
Astrid Subra:Og vi var så heldige at vi fikk litt støtte fra akuttnetverket til å bli på en måte tatt ut av turnus. Vi sykepleierne noen uker for å jobbe i fred og ro med dette, og det synes jeg var utrolig viktig. For ellers så blir det ikke så mye man rekker innimellom en travel hverdag. Og så tror jeg det er viktig at man eier prosjektet og driver det, de som på en måte jobber klinisk. At det ikke blir presentert for en som sitter på et kontor, men at de som skal gjøre det faktisk... eier det, sånn som det har vært hos oss. Vi jobber tverrfaglig, og det har vært en suksess. Til slutt vil jeg også si at et tips kan jo være at man også involverer de som jobber rundt akuttavdelingen. Vi har jo vært blant annet og snakket litt på legevakter, på DPS og på rusakuttmottak. Litt forskjellige steder som pasienter kommer fra, sånn at de har litt anelse om hva de henviser pasientene til. Det kan være en fordel at de kan være med og støtte opp under opplegg og forutsigbarheten. Så det kan også være et tips.
Ingrid Diseth:Vi har laget noen brosjyrer. En brosjyrer til samarbeidspartnere og en pasientbrosjyrer som pasientene får da vi forklarer opplegget. Da har vi hatt god hjelp av våre egne brukerrepresentanter til det.
Ingrid Diseth:Mitt råd er i hvert fall å ikke være redd for å gjøre endringer. Jeg tenker at det er så variabelt hvordan disse pasientene blir møtt på de ulike akutavdelingene. Det er ikke farlig å se på sin egen praksis og se om det er rom for forbedringer.
Kjetil Bremer:Glimerende. Dette har vært veldig inspirerende og lærerikt. Flott å høre om. Tusen takk. for deres bidrag, og dette er jeg ganske sikker på at veldig mange kommer til å ha stor glede av.
Ingrid Diseth:Takk for at du kom. Takk for oss.