Personlighetsmysteriet
En fagpodcast der vi utforsker personlighetens mer trøblete sider sammen med forskere, klinikere og mennesker med egenerfaring. Produsert av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri.
Personlighetsmysteriet
Nasjonal retningslinje for personlighetsforstyrrelser
Endelig er arbeidet med en nasjonal retningslinje for utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser i gang. I denne episoden har vi med oss Karin Irene Gravbrøt fra Helsedirektoratet, som er prosjektleder for utvikling av retningslinjen, og Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs, innleid faglig leder av prosjektet og leder av NAPP.
Vi dykker ned i hvorfor en retningslinje for personlighetsforstyrrelser er nødvendig, og tar deg med gjennom hele prosessen – fra de innledende fasene av utviklingen til fremtidig implementering. Målet er å bidra til at mennesker som lever med personlighetsforstyrrelser får tilgang til god og likeverdig behandling.
Personlighetsmysteriet produseres av Nasjonalt kompetansesenter for rus-og avhengighet, alvorlige samtidige psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser
Personlighetsmysteriet, en fagpodcast hvor vi utforsker personlighetens mer trøblete sider. Personlighet er noe vi alle har, og den vil være mer eller mindre på lag med oss i å leve våre liv. Ingen har en totalt uforstyrret personlighet. Det er først når personligheten blir såpass til bry for oss selv og eller andre, at man ikke får til å leve et OK liv. Da kan man ha en personlighetsforstyrrelse. Mitt navn er Kjetil Bremmer. Jeg er psykolog og har i dag fått besøk av leder i NAPP, Ingeborg Ulltveit -Moe Eiknes. Velkommen til deg. Takk. Og Karin Gravbrøt, seniorrådgiver og prosjektleder fra Helsedirektoratet. Velkommen til deg.
Karin Irene Gravbrøt:Tusen takk.
Kjetil Bremer:Det er jo sånn at helsedirektoratet har besluttet og i gang satt arbeidet med å utvikle en nasjonal retningslinje for personlighetsforstyrrelser. Det kan jeg si med en gang at det er stort, og vi skal gi lytterne innblikk i hvorfor. Så jeg kaster ballene rett bort til deg, Ingeborg. Hvorfor er dette stort?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Ja, det er nesten sånn at jeg må klype meg i armen når jeg sitter her og er med på dette arbeidet på Elstriktoratet, for det har jeg vært så heldig å få lov til. Det er veldig stort, fordi det er noe som veldig mange mennesker har spurt om veldig lenge, og vi i NAPP har vært pådrivere og søkt om dette i flere omganger gjennom flere år. Nå er det endelig her. Det er fantastisk bra. Det får konsekvenser for veldig mange mennesker. Vi håper at det implementeringsarbeidet som kommer etter at retningslinjen er etablert er avgjørende, selvfølgelig. At dette ikke blir liggende i en skuff, men brukes utover hele landet. Så det har et stort potensiale i seg, og det er tenker jeg er fantastisk å tenke på da.
Kjetil Bremer:Og det har vært noen år med søknader og prosessforberedelse før dette. Vil du si litt kort om det?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Den første søknaden, den ble sendt før jeg var leder i NAPP. Jeg tror det var i 2018. Og så var det noen omorganiseringer i helsedirektoratet som, så vidt jeg har forstått, så tror jeg den ble liggende i en skuff. Og så... henvendte vi oss på nytt i 2019, og vi ba om et møte. Det kom i stand i september 2020. Da var vi første gang på Helsedirektoratet med to brukerstemmer. En brukerstemme som fortalte om hvordan det var å ikke få adekvat behandling og konsekvensen av det. Og en brukerstemme som fortalte om vellykket behandling og et godt liv som følget av det. Vi hadde også med oss en kliniker fra Nordlandskysten som hadde opplevd å ha spesialisert behandling for personlighetsforstyrrelse ved sitt DPS og opplevde hvordan det var når det ble lagt ned. Han var en sånn typisk ildsjel som veldig mye av behandlingen for personlighetsforstyrrelser rundt om i Norge har vært avhengig av til nå. Så det var et spennende møte og beskjed om at vi måtte fylle ut et skjema og det var ganske så vanskelig skjema synes vi. Vanskelige spørsmål og vi ba om litt veiledning og det fikk vi. Vi fikk god veiledning fra helsedirektoratet i hvordan vi skulle fylle ut dette skjemaet, og så rullet ballen videre. Så i 2021, jeg tror det var 30. april, da ble søknaden sendt inn.
Kjetil Bremer:Og hva er en nasjonal retningslinje, Karin?
Karin Irene Gravbrøt:En nasjonal retningslinje er et faglig produkt som helsedirektoratet har lovfrankret ansvar for å produsere, og det betyr Det er jo visse kriterier for at vi gjør det, at vi lager nasjonale faglige retningslinjer. Dette tok lang tid. Det var ikke fordi vi var i tvil om behovet. Men det handlet mer om kapasitet, og så var vi veldig glad for at NAPP fanns, for da kunne vi føle oss litt mer berolige på at det ikke var en nasjonalfaglig retningslinje, for vi visste vi hadde et godt kompetansemiljø som også var god til å hjelpe klinikerne. Men når vi utvikler nasjonale retningslinjer, så er det jo basert på geografisk variasjon, Enten det, eller det også, at det kan være stor faglig uenighet, eller mangel på kompetanse, og at det er et fagområde der vi har stort behov for involvering av eksterne personell med kompetanse for å utrede og utvikle. Og det er jo ganske strenge metodekrav, vi følger jo internasjonale metodekrav, som gjør at det er et stort arbeid med personer krevende metodikk, og alt vi gjør skal jo være transparant, sånn at det kan være tydelig for tjenestene. Hva har vi vurdert? Hvorfor har vi ekskludert? Hvorfor har vi inkludert? Hvorfor har vi endt opp med de og de anbefalingene? Men som sagt, det er geografisk variasjon, mangel på kompetanse, faglig uenighet, eller stort behov. Og jeg har jo selv jobbet med pasienter med personlighetsforstyrrelser for mange år siden, så jeg vet jo at behovet har vært stort, veldig lenge.
Kjetil Bremer:Så dette er en ganske komplisert prosess som dere nå er to av de som er involvert i. Men dere er ikke alene? Nei. Så dette er en arbeidsgruppe da?
Karin Irene Gravbrøt:Vi har startet opp med en intern, vi har jo ledig i Ningeborg heldigvis i 30% stilling. Så nå to er jo på en måte en av oss med den gode kompetansen hun har. Og så har vi internt en person fra denne avdelingen vi har for retningslinje og fagutvikling som er ekspert på metodestøtte, den metodikken som vi må bruke. Og så har vi med oss en almenlege fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. som skal ha mest fokus rett og mot fastleger, legevakt og de kommunale tjenestene ellers. Og så har vi med oss en kollega av meg, som jobber i avdelingsspesialist til tjenester, som er psykiater, som også har mye klinisk erfaring. Så vi er ganske få interne, men det er et bevisst valg, fordi vi jobber mer effektivt når vi ikke blir for mange. Og så har vi jo oppnevnt en ekstern arbeidsgruppe.
Kjetil Bremer:Men litt sånn behovet for denne retningslinjen?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Karin var inne på de generelle kravene til denne retningslinjen. For personlighetsforstyrrelser så handler det jo om at det er stor geografisk variasjon, både på kompetanse når det gjelder utredning og behandling, og behandlingstilbudet, hvorvidt det i det hele tatt finnes, og kvaliteten av det. Stor geografisk variasjon, og det er utgangspunktet. Så er det også... En god del feilbehandling, vil jeg påstå, og at en retningslinje kan være med å redusere feilbehandling, er også noe av den positive effekten av en retningslinje. Både si noe om hvordan behandlingen bør foregå, men også redusere feilbehandling. Det er vel også et krav, Karin, at det må være, for å få etablert en nasjonalfaglig retningslinje, at det må finnes en dokumentert effektiv behandling.
Karin Irene Gravbrøt:Er det ikke sånn? Ikke nødvendigvis, fordi det som er aller viktigst for å utvikle retningslinja er jo det som mange bruker å kalle kunnskapsblomsten, men som handler om kunnskapsbasert behandling. Forskningsbiten er en del, men en like stor del er den kliniske erfaringen, og det er jo derfor vi har bedt om klinikere fra spesialisthelsetjenester som selv jobber med pasienter i den målgruppen her. Og så er det brukererfaringer og brukerkonsultere Teksting av Nicolai Winther Og så har vi jo en prosess som jeg kan si litt mer om etterpå, om hva vi gjør når vi jobber fra forskning til anbefaling. Det er en strukturert og systematisk prosess som vi bruker da for å se det i forhold til norsk kontekst. Er det gjennomførbart kostnader, vil det føre til økte kostnader? I det tilfellet her så har jo vi snakket om Ingeborg at vi tror det blir billigere på sikt. Hvis den får til tidlig oppdagelse, gir pasientene en bedre prognose, god så vil det bli billigere for samfunnet og for resten av tjenestene, tror vi. Men vi har jo en vei å gå.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Men den kunnskapsblomsten som du snakket om, Karin, er jo en trøst for oss fra dette fagfeltet, fordi det finnes jo evidens for en del... Teksting av Nicolai Winther av de vanligste personlighetsforstyrrelsen som er best dokumentert når det gjelder behandlingseffekter. Men det er en veldig klar oppfordring fra et bredt europeisk fagmiljø at nye retningslinjer bør omhandle alle personlighetsforstyrrelsene. Så vi må bruke den kunnskapen vi har ervervet oss når det gjelder emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse til å legge til rette for effektiv og god behandling av de andre personlighetsforstyrrelsene.
Karin Irene Gravbrøt:Ja, sånn at når vi ikke har mye forskningsbasert kunnskap, så bruker vi konsensusprosesser som vi dokumenterer hvordan vi har gjort. Sånn at helsedirektoratet kan gi ut anbefalinger uten en RCT-studie. Særlig på psykisk helse og rusfeltet er det ikke så mange RCT-er på flere områder. Jeg jobber akkurat nå med å ferdestille retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. På selvmordsfeltet har vi ikke RCT-er. Vi kan ikke randomisere og se hvor mange som dør i den gruppa versus den gruppa, sånn at det sier seg selv at det er en del problemstillinger på våre fagfelt som aldri vil få etisk godkjenning til å gjennomføre, og som vil være helt umoralske.
Kjetil Bremer:Så da er det basert på konsensus i den faggruppa som er satt sammen.
Karin Irene Gravbrøt:Ja, og så ekstern høring. Vi sender alltid ut et høringsutkast til en bred høring. Der kan hvem som helst, både enkeltpersoner og helsetjenester og andre, gi innspill. Så det er en viktig bit av det, å få inn de høringsinnspillene.
Kjetil Bremer:Si litt om det, for jeg vet dere akkurat har hatt en høringsrunde.
Karin Irene Gravbrøt:Kan jo si litt mer om hele prosessen. Ja, flott. For som du sa, så har vi allerede begynt. Og vi har jo... begynte å jobbe med problemstillinger basert på det skjemaet som Ingeborg snakket om, som er vanskelig å fylle ut. Det kan jeg være enig i, men det gjør vi før vi bestemmer å lage retningslinjer helt generelt. Det er noe som kalles egnethetsvurdering, der det må tenke seg om å virkelig gå igjennom problemstillingene på fagfeltet, og det er jo ikke sånn at helsedirektoratet gir ut heldekken retningslinjer lenger. Vi gir ut anbefalinger på det som har behov for nasjonal normering. Det er ikke noe er veint for at regionale helseforetak kan gi ut faglige retningslinjer for eksempel, men det er jo direktoratet som gir ut dem som er definert som nasjonalt normerende. Vi har begynt å jobbe med de problemstillingene, og problemstillingene er jo utgangspunktet for å sette opp et systematisk søk etter forskningsbasert kunnskap. Det har vi allerede gjort. Vi har gjennomført et søk. Vi skal selvfølgelig forankre det i arbeidsgrupper når de kommer i gang på nyåret. Vi søker først etter systematiske oversikter, men vi søker også etter primærstudier. Nå fikk vi såpass mange systematiske oversikt i det første søket, at vi håper det gir oss det vi trenger. Det er jo nettopp for å se på de spesialiserte behandlingsmodellene, men også på mer generalistmodeller. Hva finnes av andre ting, basert på det som Ingeborg sa i forhold til at vi har ikke nok forskning på noe annet enn de spesialiserte, og for emosjonelt ustabilt personlig spesialisme først og fremst. Så det søket blir da gjennomgått av to forskjellige personer, uavhengig av for å se hva de vil inkludere, hva de vil ekskludere og hvorfor. Og det er jo dokumenter som vi lager, slik at hvem som helst kan få tilgang på dem i etterkant. Og så skal de diskutere med hverandre for å se hva de har valgt ut og hva de har valgt ut. Og hvis de er uenige, så drøfter de å finne ut og skje litt nøyere på det.
Karin Irene Gravbrøt:Når vi har funnet ut hvem vi skal se nærmere på, så bestiller vi jo fulltekstartikler. som vi går gjennom, og da er det jo godt mulig at noen fra arbeidsgruppa skal bidra med å gå gjennom dem, og så gjøres det en kvalitetsvurdering av forskninga basert på skjema som vi får fra Folkehelsinstituttet, og da ser vi det opp mot kvaliteten, hvordan er forskningen gjennomført, hva de inkluderte innenfor den gruppa vi jobber med og skal utvikle anbefalinger på. Så det gjøres en grunnig gjennomgang som også bli lagret og tilgjengelig for gjennomsyn etterpå. Så når vi har kommet dit da, at vi har, nå har vi det forskningsgrunnlaget som vi kan finne, vi er fornøyd, og da kjører vi en sånn såkalt decide-prosess i arbeidsgruppa, det som vi kaller for forskning til anbefaling, der vi har faste kriterier på hva vi går gjennom. Er det tillit til forskning, har arbeidsgruppa tillit til forskninga? ja eller nei, og hvis ikke, hva er det som det skorter på? Og så går vi videre da, hva er de kliniske erfaringene basert til den anbefalingen vi skal jobbe oss imot da? Brukererfaringene, er det gjennomførbart i praksis? Hva kreves av implementeringsmetodikk? Sånn en lang prosess som vi gjør sammen med arbeidsgruppa, og som da vi dokumenterer hele veien hva vi har gjort, og hva de har kommet fram til. Så kommer vi med forslag til anbefaling, og da vi skal begynne å skrive, så har vi jo en fast mal, Vi har en kort versjon av anbefalinga. Vi har en utvidet anbefaling som skal beskrive litt mer hva vi egentlig la i den korte anbefalinga. Og så har vi noe som heter praktisk informasjon. Hvordan kan den følges i praksis? Og vi ønsker ikke at det skal være side opp og side ned. Vi ønsker at det skal være kortest mulig, lett tilgjengelig og nyttig for tjenestene. For så travelt som det er der ute, så har de ikke tid til å lese to energier som vi produserte før. Det skal ikke være lærebok. Nei, det skal ikke være lærebok. Og så har vi begrunnels. Vi begrunner med forskning, klinisk erfaring, brukererfaring, hvorfor vi har gitt den anbefalingen. Og så legger vi inn forskningsgrunnlaget, beskriver de artiklene som er inkludert, hvordan vi har brukt dem. Så det er mulig, altså klinikeren har jo stort sett behov bare for de tre første, altså anbefalinger, utvidet anbefaling, og hvordan du gjør det i praksis. Mens det ligger bakgrunnen og kunnskapen som er lagt til grunn, ligger tilgjengelig i samme anbefalinger.
Kjetil Bremer:Så det ligger også anbefalinger til konkret metodikk i disse retningslinjene?
Karin Irene Gravbrøt:Vi bruker jo utredningsinstruksen, det gjør vi jo på alt vi gjør. Hva er problemet? Starte ut der. Og så finnes det jo en veileder for utvikling av faglige retningslinjer som også eksterne kan bruke, og så har vi vår egen metodebok internt. Skjønner. Sånn at selve metodikken ligger der, men resultatet av metodikken ligger der.
Kjetil Bremer:Ja, jeg skjønner. Da snakket vi litt forbi hverandre, for det jeg tenkte på er da om det blir, altså produktet da, for dette høres ut som en veldig omstendelig og grunnig og fin prosess, og veldig sånn solid, men da sluttproduktet i disse retningslinjene, som ikke skal være alt for lange, det skal være anvendelige, at det ligger da noen føringer til det, eller til holdning, eller hvordan å si noe om det. Hva som er ambisjonen om å få, hvis vi begynner med hva som kan være til nytte for klinikere.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Vi tenker også at vi har flere områder vi skal gi anbefaling om. Tidlig intervensjon, tidlig oppdagelse, hvordan kan vi fange opp problematikken tidlig. Det er et område. Og så kommer utredning, et annet område. Og så er det dette med kriseintervensjon og samhandling mellom primær- og sekundær- eller spesialisthelsetjenesten. Viktig område. Og så er det behandlingsanbefalinger. Da er det først og fremst psykoterapianbefalinger. Det kan være at vi også snakker litt om medisiner, men det er ikke hovedfokus. Det vil være et bifokus.
Kjetil Bremer:Og det har vel et ganske begrenset plass i handlingen her?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Ja.
Karin Irene Gravbrøt:Men vi må nok ta det med, fordi vi vet jo at det brukes mye medisin, og det forordnes mange medikamenter til den pasientgruppa, så vi må nok gjøre et søk på det også, slik at vi kan gi noen klare anbefalinger.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Og noen av de europeiske retningslinjene, eller retningslinjene i Europa, I de ulike europeiske landene, for å være helt precis, noen har med seg medisinanbefalinger, noen har ikke det, så det er litt varierende. Men stort sett er det jo ikke hovedbehandling, det er en støttebehandling, og behandling for eventuelle komorbide lidelser, eller samtidige lidelser, og kriseintervensjon, at medisiner kan være aktuelt å bruke. Men det er ikke hovedbehandlingen, og det kommer vi til å si nå.
Kjetil Bremer:Ja, for det er vel en tendens til overmedisinering i den populasjonen.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Ja, og de ender ofte opp med en lang liste medisiner, og det er vanskeligere å ta det bort enn å sette på. Og det som er ment som å være en krise, intervensjon, en kortvarig behandling, ender ofte opp med å bli langvarig, og mange uheldige bivirkninger. Så dette er viktig å si noe om også. Men det er ikke hovedfokuset fort, det er det ikke. Men jeg tenkte å si bare litt om denne hele hensikten med retningslinjen. Det er jo at flest mulig med personlighetsforstyrrelse skal få adekvat behandling, slik at retningslinjen må være støttende for klinikerne og for de som skal prioritere helsetjenester i DPS-ene, distriktspsykiatriske sentrene. Så det skal være en støtte både for klinikere, men også for lederne i DPS-ene, slik at det legges til rette for at pasienter med personlighetsforstyrrelse kan få adekvat behandling rundt om i hele Norge. Ikke bare noe få steder. For nå er det jo slik at det er helt avhengig av hvor du bor i landet, hva slags behandling du får og dermed også hva slags prognose du får. Altså utbehandlingsutsiktene kan variere veldig avhengig av hvor man bor dessverre.
Kjetil Bremer:Dere har nevnt at dette med tidlig oppdagelse, det er viktig. Hvorfor det?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Det viser seg at personlighetsproblemer oppstår i barne- og ungdomsåret og utvikler seg gjennom ungdomstiden. Nesten alle pasienter i voksenpsykiatrien med personlighetsforstyrrelse forteller at dette begynte tidlig. Veldig mange av de vi behandler i voksenpsykiatrien med personlighetsforstyrrelse, har en ganske stor sorg over at dette ikke ble behandlet tidligere, ikke ble oppdaget tidligere. Da kunne jeg unngått mye lidelse hvis jeg hadde fått denne behandlingen. Tenk om jeg hadde fått denne behandlingen for ti år siden. Tenk så mye unødig lidelse jeg hadde sluppet å oppleve. Og det å få brukt ressursene sine, få kommet i arbeid eller utdanning, det hindrer jo veldig mange, rett og slett, denne personlighetsforstyrrelsen. denne lidelsen, eller disse lidelsene, i å få på en måte brukt ressursene og få realisert seg selv. Det er mange grunner til tidlig oppdagelse. Det er sannsynligvis mye rimeligere også, fordi ved å vente så får det som ofte skjer er jo at disse pasientene går mange runder i behandlingssystemet. De behandles for tilleggsslidelser som angst og depresjon, spiseforstyrrelser, ruslidelser. Det er de vanligste, og det kan gå mange runder før man liksom, åja, kanskje er noe annet under her som vi bør undersøke. Så da gis det masse behandling, og det kan være veldig kostbart å ikke Ikke minst akutinnleggelser, det er også selvfølgelig veldig kostbart. Så det er mye å hente både for enkeltpasientene, for deres pårørende, for samfunnsøkonomien, og også for terapeutene, tenker jeg. Det å behandle pasienter og så oppleve at de stadig får tilbakefall, det er veldig demotiverende. Det er mye morsommere for terapeuter å oppleve at dette går skikkelig bra. Så det er noe med å ta vare på entusiasmen til terapeuten også. Det er veldig mange ulike perspektiver på hvorfor det er viktig å behandle tidlig. Det er et tilleggsperspektiv som jeg ikke nevnte, og det handler om neste generasjon. Hvis vi behandler gir ungdommene hjelp med det de strever med. Det bør ikke være en full personlighetsforstyrrelse. Det kan bare være noen trekk som gir alvorlige problemer. Så få hjelp med det da, i stedet for å vente til det blir mer alvorlig før de kan komme inn i et program, for eksempel. Og hvis vi får behandlet det tidlig, så kan vi kanskje komme til før de får barn. Og da er konsekvensene for neste generasjon, sannsynligvis, eller risikoen for at dette skal videreføres til neste generasjon, at skille mindre. Så det å hjelpe tidlig har vi veldig mye å hente på.
Karin Irene Gravbrøt:En viktig del av det blir jo det som vi hører og ser, og som vi fikk innspill på når vi hadde innspillmøte i forrige uke, det var jo det med stigma. Og jeg vet når jeg jobber ut selv, så var det jo nesten en regel at du må ikke finne på å tenke personlighetsbestyrelse i hvert fall for dem med over 18 år. Og det har vært opplevd, og det har vi fått innspill på noe, at terapeuter er redde for at det er stigmatiserende for pasienten å få den diagnosen, men vi har jo også fått innspill på at pasientene kan faktisk bli glad for å få den diagnosen når de føler med en behandlingsoptimisme. Så det tror jeg vi har mye å gjøre på den der stigma- biten, og det er jo veldig fint å ha med brukerepresentanter som har erfart det selv i den arbeidsgruppa da.
Kjetil Bremer:Viktige poenger. Sånn at dette er da for det skal være både for klinikeren det skal være for pasienter selv også pårørende?
Karin Irene Gravbrøt:Ja, altså vi skriver retningslinjer, så skriver vi et språk som alle kan forstå. Så dette er rettet mot, som Ingeborg sa, klinikerne, men også lederne, både i kommune og spesialisthelsetjenester, og pasienter pårørende andre i nærheten som er interessert, så det skal være tilgjengelig for alle. Men det er klart at når vi kommer til begrunnelser og forskningsgrunnlag, så er det jo kanskje litt mindre tilgjengelig for alle sammen, men står nå der.
Kjetil Bremer:Ja, så hva er tidshorisonten her da på denne utviklingen, eller når vil dette være ferdig?
Karin Irene Gravbrøt:Håpet mitt, men jeg er alltid litt for optimistisk da, men håpet mitt er publisering før sommeren 2025. Men det er lange prosesser, vi skal jo utvikle utkastet anbefalinger, så har vi jo en intern høring her i direktoratet, sånn at det gjennomgås av andre avdelinger som kanskje har et annet perspektiv, men de har mye kort fristen på den eksterne, de får ikke mer enn tre uker. Men det er jo alltid mye å innarbeide etter den interne høringen også. Og så når vi sender ut på ekstern høring, så er det tre måneder. Og så litt avhengig av hvor mye høringsinnspill vi får, men det er en stor jobb å gå gjennom høringsinnspill, vurdere dem, dokumentere hvordan vi har vurdert dem, og rette opp og justere høringsutkastet til et endelig utkast. Og så skal det gjennom en godkjenn For dette er jo helsedirektoratet sitt som er ansvarlig for innholdet. Sånn at det skal jo godkjennes av lederen her i huset. Og da kan det jo komme noen spørsmål tilbake og litt avhengig av hvor kontroversielt det er. Jeg tenker ikke at det skal bli så problematisk her, men så må det helt opp på toppledernivå. Men jeg tror ikke vi kommer dit. på det feltet her.
Kjetil Bremer:Er det noen kontroverser som dere øyner i denne retningslinja, eller ser for dere kan bli litt sånn krevende å enes om?
Karin Irene Gravbrøt:Det som jeg tror da, men dere kan jo kanskje Ingeborg svare bedre på, det er jo det at vi har jo den forståelse av at annen kunnskap enn forskning er viktig. Det er jo en del av det. Og vi har jo den forskningen vi har på de spesialiserte modellene, men vi vil og vi skal anbefale type generalistmodeller. For det er jo ikke sånn at det spesialiserte teamet i hele Norge, det vil vi kanskje aldri få. Og det må være noe vi kan anbefale som behandling som er gjennomførbart i andre deler av landet, så jeg skjerfer meg at det kan bli litt sånn utfordrende å skille hva er generalistmodell hva er liksom god nok behandling den må jo være effektiv det er jo ikke noe vits i å med behandling som ikke er effektiv og klarer vi å få på plass det altså de spesialiserte modellene har vi jo så mye forskning på, det vet vi jo men generalistmodellene det vet vi ikke helt, så derfor er det veldig spennende å se hva vi finner i disse systematiske oversiktene som vi nå har fått abstraktene på.
Kjetil Bremer:Kunne du bare sagt litt, Ingeborg, spesialistmodeller og generalistmodeller? Det er kanskje ikke alle som er klare over , hva er forskjellen?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Med spesialistmodeller så mener vi egentlig et knippe av fire ulike behandlingsmetoder, og det er dokumentert i forhold til bruken overfor emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Og da er det den mest dokumenterte, men bare før jeg går i gang med det, så har det vist seg at disse fire metodene internasjonalt sidestilles når det gjelder effekt i sånne store oppsummeringsartikler. Cochrane-studier heter det da. Ja, men DBT, dialektisk adferdsterapi, er den desidert mest dokumenterte metoden. Så er det MBT, mentaliseringsbasert terapi, som også vi har mye av i Norge. Og så er det en som vi ikke har fulgt så mye av, men som internasjonalt er godt dokumentert, skjematerapi. Skjemafokusert terapi er det også noen som kaller det. Og så er det den fjerde varianten som internasjonalt sidestilles, det er overføringsfokusert terapi. Det har vi ikke så mye av i Norge, men vi har en annen som man kan diskutere litt om den egentlig hører hjemme på generalistmodell eller om den hører hjemme på spesialistmodell. Det får vi se litt nærmere på utifra de resultatene vi får på søket. spennende å se på, men det er en som heter Steps and Stairways, som brukes da mye i trøndelag, hvor de har implementert den på flere DPS, både til voksne og ungdommer. De har ikke dokumentert effekten riktig enda i publikasjoner, men de har mye god erfaring på denne metoden. Og internasjonalt så er den også godt dokumentert som en effektiv terapi, og da er det spesielt for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse den har mest dokumentasjon overfor. Ja, så det var de fire spesialiserte behandlingsmetodene. Og så finnes det noe som heter generalistmodeller, og de er da modeller som bygger på de nasjonale retningslinjene i ulike land. For eksempel så har vi Good Psychiatric Management, som er GPM da, fra John Gundersen, han som grunnla den. Og det var ganske tilfeldig hvordan den liksom ble til, det var egentlig treatment as usual det skulle være, så lagde de en studie hvor de skulle sammenligne DBT, dialektisk adferdsterapi, med vanlig behandling. Og så ville de gjerne at den vanlige behandlingen skulle være bra. Og så ville de at den skulle følge de retningslinjene de hadde laget i USA. APA, amerikanske psykiatriforeningen, hadde laget. Og da viste det seg at de kom likt ut også ved to års etterundersøkelse. Så det var vel startskuddet. Og siden så har det kommet flere sånne generalistmodeller. I England er det en som heter Structural Clinical Management, altså strukturert klinisk behandling, som bygger på NICE guidelines, som er de nasjonale retningslinjene i England, og så videre. Så har vi noen i Nederland, og en i Australia, og så videre. De har ikke like mye dokumentasjon, men de har en del dokumentasjon, disse generalistmodellene. Og en av de ledende i dette feltet i verden, Andrew Shane fra Australia, han har en påstand om at vi har overdrevet hvor kompleks behandlingen av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse trenger å være. Altså, vi kan gjøre det enklere og det er noe av det generalistmodellene sier, at man kan gjøre det enklere å få like gode resultater, og det gjelder nok mange av pasientene, men det gjelder nok ikke de mest alvorlige. Så vi trenger begge deler, tror jeg. Vi trenger både spesialiserte modeller, men skal vi hjelpe mange, mange flere som vi egentlig har behov for i Norge, så trenger vi noe mer enn spesialiserte modeller. Vi trenger også disse generalistmodellene, og kanskje kan vi si det så enkelt som at Generalistmodellene prøver å ta opp i seg det beste fra de spesialiserte modellene og strukturere fellesfaktorer fra de spesialiserte modellene.
Kjetil Bremer:Flott. Er det mulig å lage en slags mal, for dette blir jo da retningslinjer, som blir å gi nasjonalt. Hvordan er det å tenke at det skal være en mal som skal passe til alle personer med personlighetsproblematikk?
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Dette er jo et kjempeviktig spørsmål, fordi all behandling må tilpasses den enkelte pasienten. Så en retningslinje er noe som er ganske generelt, og så må man se på hvordan skal jeg applicere denne retningslinjen i i en konkret situasjon ovenfor en konkret pasient. Og da må vi ta hensyn til mange andre faktorer. Alvorlighetsgrad er en veldig viktig og kanskje en første momente, men også hva pasienten foretrekker og ønsker og hva som er realistisk mulig å gjennomføre for den pasienten. Så det kan være mange andre spørsmål som vi må tenke på når vi skal bruke retningslinjen. Så det å anvende retningslinjen, det skal vi vel kanskje også skrive noen setninger om, Karin?
Karin Irene Gravbrøt:Det er i hvert fall en veldig viktig poeng, fordi det er jo en del som tror at retningslinjer fra helsedirektoratet betyr at vi skal gjøre det sånn for alle pasientene. Men det skal vi slett ikke, og vi har en jobb å gjøre, rent pedagogisk og i forhold til implementering, for å få formidlet det. Dette er jo anbefalinger på gruppenivå, det er slett ikke sikkert den passer til den pasienten du har foran deg. Men så har vi jo det som står i all metodekapittel, at hvis du ikke følger retningslinjer skal du dokumentere det i journal. Men jeg tenker det må gjøres så enkelt som mulig. Det er slets ikke sikkert det passer til den pasienten som sett foran en behandler. Men vi har en jobb å gjøre for å få ut det budskapet, sånn at det hører jo med til retningslinjearbeid å lage en kommunikasjonsplan og en implementeringsplan. Så det skal vi jo også jobbe med.
Kjetil Bremer:Så du må jo legge opp den litt sånn ydmyk bruk da, for dette er jo også et fagfelt som er i en sped
Karin Irene Gravbrøt:Absolutt, sånn at den implementeringsprosessen, det tenker jeg må gå over mange år, og selve implementeringsansvaret ligger jo ute i tjenestaden, men vi har jo tydeligere og tydeligere ansvar for å ikke bare publisere oss og la ting skje, men vi skal legge til rette for implementering i mye større grad enn det som vi historisk har gjort. Så det vi har en strategi her i direktoratet, noe som heter effekt helt ut, som vi skal forholde oss til. Jeg husker jo når jeg jobbet ut selv, så var det jo å kikke på nettsiden til en direktorat og lure på om man hadde gitt ut noe nytt. For det kom jo ikke nødvendigvis ned til oss som jobbet med pasienter. Men den rollen er for andre.
Kjetil Bremer:Ja, det er så bra. Da er vi litt over på dette med hvordan bruker dette og implementering, ta det i bruk.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Jeg har bare lyst til å si noe om disse innspillene vi fikk i det nasjonale innspillsmøtet. Det var kjempespennende. Masse flotte innspill. En av de tingene som gikk igjen var jo dette med at personlighetsforstyrrelse er ingen prioritert pasientgruppe i DPS-ene sine prioriteringsveileder. Det var et hinder for å få... satt i gang personlighetsfokusert behandling. Var det veldig mange som påpekte?
Karin Irene Gravbrøt:Bare kom et litt kjapt innspill på det, fordi at prioriteringsveilederen er under revisjon, og den som har ansvaret for det sitter i samme avdeling som meg. Så var jeg så heldig når vi hadde julebordet, jeg satt ved siden av henne, så sa jeg at her kommer det noen ting. Så bra. Så jeg har det på husklista mi til dag, Ingeborg, at du skal få lov å skrive litt som jeg skal bringe videre, så får vi se hvor langt vi kommer. Men timingen virket god da.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Så fint. Det er viktig fordi det er noe med at det må legges til rette på ledelsesnivå for at dette skal være mulig å gjennomføre og overleve over tid. Sånne illesjeler er jo fantastisk, men Vi trenger mer robuste strukturer for at dette skal vare over tid.
Karin Irene Gravbrøt:Så er det vel sånn at den prioriteringsmedleggen som er nå, måten det omtaler personlighetsforstyrrelser på, er jo uheldig i forhold til det vi vet, og som vi kommer til å få enda mer innsikt i i det arbeidet her. Det er nettopp det at det er symptombehandling på det som viser seg uten å utrede personlighetsforstyrrelser som ligger der. Og da kommer man ut så langt da. Så det er viktig å få justert det nå når den er under revisjon.
Kjetil Bremer:Så jeg ble veldig entusiastisk av å høre om det, og dette er veldig håpefullt for de som har disse vanskene også.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Det er virkelig håpefullt, og et annet område som vi fikk innspill på var dette med samarbeidet mellom primærhelstjenesten og spesialisthelstjenesten, spesielt når det gjaldt kriser. Altså hvordan skal vi samarbeide med legevakten, hvordan skal legevakten få, og hvordan skal vi hjelpe pasienter som er i krise? Og et av de tingene som igjen var gjennomgående, var dette med kriseplan, at den skulle være kjent i alle nivåer for pasienter som da gikk i behandling, som utarbeidet en sånn kriseplan, hvordan man skulle håndtere en krise. Det tenker jeg, der har vi mye Det er egentlig ganske gode potensialer for bedre krisehåndtering ved å ha et system for samarbeid og utveksling av informasjon.
Karin Irene Gravbrøt:Vi har jo hatt en del innspillere. Det er jo direktoratet for e-helse som plutselig 1. januar blir helsedirektoratet, for vi skal jo slå sammen igjen. Så vi er jo i en omstillingsprosess. Men kjernesjournalen, vi ønsker jo å ha kriseplanen inn i kjernesjournalen. Den kan være tilgjengelig på legevakt og hos fastlager og i spesialisthelsetjenester uansett hvem som tar imot pasienten. Det er meldt inn av eksterne fagfolk, men jeg er ikke kjent med hvor prosessen står. Men det er jo, i kjernejournalen så er det jo noe som heter kritisk informasjon, men det er ikke noe, jeg tenker det hadde vært en veldig god ting å ha fått inn kriseplan i en kjernejournal, for det er jo et problem. Ikke bare for den pasientgruppa her, men for alle sammen, at kriseplan, det er mange som har, men den virker ikke i praksis, for den er ikke kjent.
Kjetil Bremer:Hva er kjernejournal da?
Karin Irene Gravbrøt:Kjernejournal er det både deg og du og Ingeborg har også. Det er et prosjekt som jeg sier til en bygger en journal, sånn at vi har en kjernejournal, Kjernesjournal, der vi kan begrense samtykket til hva som står der, men det som står der er stort sett bare navn, adress, nærmeste pårørende. også hvis det er noe spesielt som du har gitt samtykke til skal stå der, som er tilgjengelig for helsepersonell overalt.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:For eksempel så bør det stå allergier, medikamenter, faste medikamenter, tidligere sykdommer, sånne ting som, ja, hvis man kommer inn i akuttmottaket da, i en eller annen krise, så kan den som tar imot deg raskt finne kritisk viktig informasjon der da.
Karin Irene Gravbrøt:Men det er jo vi selv som styrer litt hva som skal stå der da, sånn at det er jo samtykkebasert.
Kjetil Bremer:Men litt mer om dette med implementering. Dere har noen erfaringer med tidligere retningslinjer. Kunne du sagt litt om det? Du hintet litt om disse da. Nå skulle det være effekt helt ut.
Karin Irene Gravbrøt:Ja, altså det betyr jo at vi skal ikke bare publisere og si at det er tjenestene sitt ansvar å implementere. For å sette litt på spissen. Det har vi ikke gjort riktig så ille før heller. Men vi skal lage opplæringsprogram. Vi tenker at opplæringsvideoer, Etter pandemien har vi lært oss å bruke så mye mer verktøy, sånn at vi er litt heldigere stifte og har mer utstyr. Så jeg tenker selvfølgelig at vi må ha en lansering som gjør at det blir kjent at noe er faktisk publisert. Og så liker jeg godt at vi publiserer uten å si at det er en tredje kraft, altså at det ikke er en tredje kraft den dagen vi publiserer, men at vi har en periode der tjenestene får gjøre seg kjent med retningslinja for å se hva vi gjør i dag, hva vi må forandre på. og at vi får tid til å lage opplæringsfilmer. Jeg tenker det er en viktig rolle at vi er mye mer utadrettet, at vi sørger for å gjerne finansiere lokale samlinger i tjenestene, slik at de kan stille spørsmål direkte til oss fra direktoratet, og selvfølgelig Ingeborg, som er min gode samarbeidspartner, som kan alt om dette feltet. Sånn at vi er mer ut... gi mer opplæring og se litt mer på det er ikke alt som kan stå i en faglig retningslinje for en faglig retningslinje er en faglig anbefaling om hvordan pasientene skal behandles, utredes og behandles så det organisatoriske omkring det er veldig mange som sier vi må skrive om rammebetingelsene vi må skrive noe sånn at lederen skjønner at vi må få tid til å behandle de pasientene det har ingenting i en faglig retningslinje å gjøre men det er kjempeviktig Så nå med hvordan vi får det gjennomført i praksis, vil det være en del av det arbeidet som vi må tenke over og selvfølgelig få innspill på knyttet til en implementeringsplan. Vi kan ikke skrive at det bare er så og så mange ansatte som skal gjøre sånn og sånn. Det gjør vi jo ikke. Vi normerer jo ikke antall fagpersoner i det hele tatt, for det er jo en bekymring hvis vi hadde begynt med det. Så hadde, tror vi, det hadde vært en dårligere behandling i mange plasser, for vi måtte ha lagt oss på et minimumsnivå og knyttet til faglig forsvarlighet. Og faglig forsvarlighet er ikke alltid det beste. Det ligger litt lavt i forhold til det vi ønsker av kvalitet.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Ja. Og dette med rammebetingelser, som du nevnte, det var noe av det innspillende, også stadig gikk igjen i de innspillene vi fikk, at rammebetingelsene på DPS, for eksempel på en almen politikk, ikke... egner seg egentlig for behandling av personlighetsforstyrrelser, fordi det skal være sånn rask utredning, maks 12 eller der omkring sesjoner, og så ut eller videre til noe annet. Så kanskje tilbake til kommunen for eksempel, eller et eller annet. Personlighetsforstyrrelser, det vet vi, det er ikke kvikkfiks. De må ha stabil og terapeut og lengre behandling, og gjerne gruppebehandling. Men da må forholdene, på en måte rammebetingelsen legges til rette. Og det kan jo få noen implikasjoner da, Karin. Dette med den faglige retningslinjen kan gi noen implikasjoner om rammebetingelser.
Karin Irene Gravbrøt:Absolutt, og det vi skal vurdere, det er om vi kan skrive noe om lengde på behandling. Det får vi nå se hva de studiene sier, og så får vi jo i den prosessen fra forskning til anbefaling. Jeg tenker at det kan vi skrive.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Noen av de retningslinjene vi har i Europa, noen av de europeiske landene sin retningslinjer om personlighetsforstyrrelse, har jo for eksempel sagt 1-3 år. behandling. Men det varierer rundt omkring hva som står om det. Så det får vi jo vurdere.
Karin Irene Gravbrøt:Det har plass i en faglig retningslinje. Vi kan ikke anbefale nasjonalt kort behandling som vi vet ikke har effekt. Vi må anbefale behandling som vi vet har effekt, og i hvert fall via den prosessen i arbeidsgruppa som jeg snakket om i sted, altså det med klinikererfaring, brukererfaring. Så må vi ha med det. Så det kan vi. Det har en plass. Men ikke hvor mange som skal være ansatt på poliklinikken og sånt. Det har ikke plass i retningslinjen.
Kjetil Bremer:Men det blir et tilbud, altså det er en retningslinje som kan være til hjelp, men som ikke er noe krav til å følge på et vis, eller?
Karin Irene Gravbrøt:Ja, det er jo ikke krav til å følge retningslinjen, men det som jeg sa i sted, så er det jo en føring på at hvis du ikke følger dem, så skal du dokumentere det i journal. Og så vet vi jo at helsetilsynet bruker jo våre faglige retningslinjer når de drar på tilsyn. Og sånn at det som vi har jo har jo god kontakt med helsetilsynet og vi har jo snakket en del om det at det går nesten ikke an å bruke dem sånn på individnivå for dette er jo faglige anbefalinger som ja er nasjonalt normerende men ikke rettslig bindende det er ikke lov det er ikke lov Og det er viktig, men det står jo i det metodekapitlet vi alltid har med, men det er jo ikke nødvendigvis så mange som leser. Sånn at vi må få til budskapet bedre, det og.
Kjetil Bremer:Kommer det til å komme noe sånn økt dokumentasjonskrav og sånn med dette her, eller hvordan er det? For det er jo noe som behandlere er opptatt av, og det var sånn jeg tenkte høyt om dette intervjuet her med kona mi i går, så hadde hun et spørsmål, og det var om er det sånn at du kommer senere hjem til middag og sitter og skriver mer journal etter at jeg har tredje kraft, eller hvordan er det?
Karin Irene Gravbrøt:Nei, det vil vi ikke ha. Det vil vi ikke ha. Vi gjør alt vi kan for å redusere registreringsbyrden, sånn at Det ser jeg ikke frem til at det er noe annet enn journalforskriften som skal hjelpe på samme måte som i dag.
Kjetil Bremer:Herlig. Så dette høres jo veldig løfterikt ut, både for pasienter og klinikere. De pårørende, nevnte dere også at dette kunne vært til hjelp, eller vært til nytte.
Karin Irene Gravbrøt:Hvordan da? Vi har jo med pårørende representant i arbeidsgruppa, og det er klart at det kan gå til at vi må gi en egen anbefaling rettet mot pårørende. For de står jo i en utfordrende situasjon. Sånn at det er godt mulig at vi må ha noe eget på. Vi har jo pårørende ved lederen som gjelder uansett hvem du er pårørende til. Men det er ting vi får vurdere. Vi har egne anbefalinger rettet mot pårørende i enkelte retningslinjer. Men vi har ikke kommet i så langt at vi kan, i hvert fall han kan ikke si noe mer konkret, men at det er et behov, det kan jeg nå si.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Det er helt sikkert. Det er et behov for informasjon til pårørende. I NAPP får vi veldig mange henvendelser fra pårørende og fortvilte pårørende som spør om veldig mye egentlig, og ofte om hvordan og hvor de kan få behandling hvis de har sin nærhet som trenger det. Flere av de spesialiserte modellene har jo siste pårørende arbeid inkludert i behandlingen. Det er mye som tyder på at det å ta med pårørende i behandlingen er med på å sikre behandlingseffekten. Det er jo absolutt mest dokumentert i forhold til ungdom, men også for voksne kan det ha stor betydning. Så jeg tror vi må kikke litt på det også. Det skal vi absolutt.
Kjetil Bremer:Herlig. Vi nærmer oss slutten her. Er det andre ting dere tenker på som bør sies i forhold til dette? De nasjonale retningslinjene arbeider med det når de da foreligger.
Karin Irene Gravbrøt:Nei, ikke som jeg kjenner på nå. Vi har jo snakket om den komplekse arbeidsprosessen som vi gjennomfører, og som skal være transparant hva vi har gjort, hva vi har vurdert, hva vi har ekskludert, hva vi har inkludert, sånn at det skal kunne ettergås. Først og fremst at det skal gi tillit. Det er jo kjempeviktig at de anbefalingene som kommer herifra er tillitsvekkende. Og at klinikerne opplever det som en hjelp og støtte i sin arbeidshverdag, det er jo det store poenget. Også det som vi har snakket om, det med å kommunisere ut litt tydeligere hva den retningslinja er for noe. Det å kommunisere bedre ut og til det individuelle behandling som gjelder. Det er klinisk skjønn, det er erfaringer til behandleren. Det er ikke oppskrift på at sånn skal det være for alle sammen, for det vil ikke være noe greit i det hele tatt. Det må tilpasses pasientens ønsker og behov, familiesituasjon og det livet pasienten lever.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Det som du sa om tillit, tenker jeg er helt avgjørende. Og det kan jo være noen som hører på denne podcasten, som har lest den artiklen som sto i legetidsskriftet, eller ble gjengitt i noen flere medier etterpå, om at retningslinjene fra helsedirektoratet ikke var politelige nok. Kan ikke du kommentere det, Karin? Hva var det det gikk i?
Karin Irene Gravbrøt:Nei, man brukte jo en sånn sjekkliste for kvalitet på faglige retningslinjer som er internasjonal, og som har en del punkter på hva som skal være synlig og dokumentert i arbeidet med retningslinjer. Og de punktene er jo ting vi ikke gjør, men det er ting vi ikke dokumenterer, apropos det vi snakket om. Du har ikke gjort det, du har ikke dokumentert. Men det gikk jo først og fremst på finansiering Og det er klart at når APA i USA gir ut retningslinjer, så er de finansiert gjennom diverse fond og alt mulig rart. Vi tenker ikke på det. Vi er finansiert over statsbudsjettet og er en nasjonal helsemyndighet. Så det var en av tingene. Det står ikke hvordan vi har finansiert arbeidet. Det står heller ikke nødvendigvis nok om det med habilitet, men det er jo sånn at alle som er involvert i det arbeidet, må jo undertegne et habilitetsskjema. Så har mobilitet er jo et tema underveis i arbeidsprosessen. Det kan til og med være knyttet til vært møte når vi går fra forskning til anbefaling, om noen har noen bindinger på noe vis inn mot det vi jobber med. Sånn at vi jobber jo med det, men det står ikke i metodekapitlet vårt.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Det skal det stå denne gangen.
Karin Irene Gravbrøt:Så nå har Bjørn Gullvåg sagt at nå må vi begynne å skrive det vi gjør, rett og slett. Men vi har ikke noe vondt av at det kommer sånne artikler. Så har vi egentlig ganske god samvittighet, for vi vet at vi har gjort det, men vi har ikke dokumentert det.
Kjetil Bremer:Herlig. Tusen takk. Dette har vært en veldig innholdsrik podcastepisode. Veldig fint, løfterikt og tillitsvekkende, synes jeg i hvert fall, å høre om prosessen dere er godt i gang med og skal fortsette med i neste år. Takk for at dere kom. Ingeborg og Karin, henholdsvis leder i NAPP og fra Helsedirektoratet.
Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs:Tusen takk.
Karin Irene Gravbrøt:Tusen takk.