Personlighetsmysteriet
En fagpodcast der vi utforsker personlighetens mer trøblete sider sammen med forskere, klinikere og mennesker med egenerfaring. Produsert av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri.
Personlighetsmysteriet
Behandling av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse
Historien om emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvordan forstår vi mennesket bak diagnosen, hva er virksom terapi, hvilken holdning kreves av terapeuten? Og ikke minst, hvorfor er det grunn til behandlingsoptimisme for mennesker med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse?
Ingen er bedre egnet til å fortelle denne historien enn Sigmund Karterud, professor emeritus og internasjonal nestor i personlighetspsykiatri. Karterud har viet et langt yrkesliv til behandling av mennesker med alvorlig personlighetsforstyrrelse, og i denne episoden går vi tilbake starten. Fra terapeutiske samfunn, via gruppebaserte dagavdelinger til dagens behandlingsmodeller. Vi møter en takknemlig psykiater, som er engasjert, inspirert, og – som alltid – er fremoverlent, på vegne av pasienter, fagfelt og terapeuter.
Sigmunds nettside: www.https://sigmundkarterud.no/
Personlighetsmysteriet produseres av Nasjonalt kompetansesenter for rus-og avhengighet, alvorlige samtidige psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser
Det er først når personligheten blir såpass til bry for oss selv og eller andre at man ikke får til å leve et OK liv. Da kan man ha en personlighetsforstyrrelse. Du er professor i psykiatri og tidligere avdelingsleder for forskningsgruppen for personlighetspsykiatri ved Universitetet i Oslo. Tidligere faglig og administrativ leder for Institutt for mentalisering og tidligere avdelingsoverlege for avdeling for personlighetspsykiatri. Du er i tillegg en meget virksom forfatter av biologi. blant annet MBT-manualer, samt bøker om personlighet, personlighetspsykiatri, personlighetsfokusert terapi og gruppeanalyse. Her er det mye å ta og mye å snakke om, så dette ser jeg veldig frem til. Vi kommer til å legge ut link til din hjemmeside sammen med episoden, slik at folk kan gå inn og finne ut mer og lese mer, hvis de gjerne skjer i. Du er altså en meget kunnskapsrik og kreativ fagutvikler, og blant annet initiativtaker til nettverk for personlighetsforstyrrelser og MBT-laboratorium, kvalitetslaboratorium for psykoterapi, som det heter i dag. Dette kommer til å komme litt innom, men jeg bruker og liker å starte litt sånn historisk tilbakeblikk med din interesse, hvordan starta den interessen for personlighet, alvorlig personlighetsproblematikk på veien inn i dette
SPEAKER_01:feltet? Det startet jo opp ved det at når jeg startet i psykiatrien, som faktisk nå er 50 år siden, altså på midten av 70-tallet, Da var det jo her på Ullevål at psykiatrien var organisert som et såkalt terapeutisk samfunn. Det var en måte å organisere psykiatriske avdelinger på som ikke lenger finnes innenfor psykiatrien. Vi finner det litt innenfor rusfeltet. Men denne gangen var det veldig vekt på at pasienter skulle organisere dagen sin sammen. Det var noe med å leve sammen som man skulle utforske og lære på nytt, så å si. Og oppi dette så... blir det et dilemma mellom hvor mye ro og orden skal det være på en psykiatrisk avdeling, og hvor mye kaos og kreativitet skal man tillate. Dette førte til livlige, diskusjoner og kreativitet. Masse som hente. Mye gruppedynamikk, for å si det slik. Og mye kaos innimellom. Og det var da jeg begynte å få sansen for gruppedynamikk. Og tenkte at dette der vet vi for lite om. Dette må vi forske mer på. Og den pasientkategorien som da lagde mest støy i gårsøene, det var de som... vi etter hvert begynte å kalle det borderline. Men borderline-begrepet på 1970-tallet, det var noe ullent. De fikk jo først kriteriene sine fastlagt, som vi mer kjenner i dag, i 1980. Og det var da jeg begynte å forske på dette. Men da på, altså rett og slett på Hva er det som skaper uro og støy, men samtidig liv i grupper? Og på hvilken måte kom da pasientenes personlighet til uttrykk? Og hvordan ble dette håndtert? Veldig fascinerende tematikk, som jeg da forstod var privilegiert til å kunne begynne å forske på. Så utenfor det, og når dette med terapeutisk samfunn ble litt for kaotisk for akuttsykatrien, så ble denne måten å tenke på overført til en dagavdeling som lå rett her nede. For å komme videre skjønte vi at her måtte vi begynne å måle Vi måtte begynne å måle hva drev vi med egentlig. Vi måtte måle pasientenes egenskaper og symptomer, hva terapeutene gjorde. Og ut fra det så begynte dette med dagavdeling. Det var kanskje ikke nødvendig at pasientene gikk fem dager i uka. Kanskje det kunne gå tre dager i uka. Hvor lenge skulle det gå? Hva skulle terapien inneholde? Hvor mye grupper? Hva slags grupper? Skulle det være kognitive grupper? Dynamiske grupper? Bildeterapigrupper? Kroppsgrupper? Hvor mye individualterapi? Hvor mye fellesmøter? Veldig kreativt. Og ut av det så gradvis begynte det å utkrystallisere den formen som har vært her på universitetet Teksting av Nicolai Winther overfor det som mer og mer ble fokus her, som altså da var borderline-pasientene. Siden 2008-2009 har dette programmet vært mer stabilt. Tidligere var det masse eksperimentering som vi holdt på med.
SPEAKER_00:Spennende. Og jeg tror vi må litt tilbake til definisjonen. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Hva definerer det
SPEAKER_01:egentlig? Det definerer en person som har en personlighetsstruktur, kan vi kalle det det, altså en måte å automatisk organisere sine opplevelser på, en måte som automatisk å håndtere følelsene sine på i forhold til andre mennesker, som navnet innebærer er veldig karakterisert av ustabilitet, altså ups and downs. Og at denne ustabiliteten rammer særlig følelseslivet. Altså emosjonelt ustabil, som da blir en bryde for vedkommende, fordi det vil da nødvendigvis medføre identitetsproblemer. Altså, når jeg er veldig ustabil i situasjoner i forhold til andre mennesker, i forhold til en og samme person, hvem er jeg egentlig da? Så da får du identitetsproblemer i tillegg til intense, ustabile relasjoner i forhold til andre. Man får trøbbel med følelsesregulering. Dette er gjerne også koblet til impulsivitet. Og det er da, som vi skal komme litt inn på, så er det jo særlig da da emosjoner knyttet til separasjonsangst og sinne som er de vanskeligste å håndtere og når de er vanskelige å håndtere akkurat den der kombinasjonen separasjonsangst og sinne som også gjør at sinnet kan vendes innover, og som gjør at man får selvskading som et symptom, og som et alvorlig symptom, og i kjølvannet det også selvmordsforsøk. Og så er det da i tillegg, altså, emosjonelt ustabil personlighetsforskjellelse er jo ikke en ting. Det er en veldig variert gruppe, slik at når vi snakker om emosjonelt ustabilt personlighetsforstyrrelse, så kan vi lett bli fanget inn i dette med at ting gjør det. Det er jo... Det kommer på mange ulike funksjonsnivåer, og med også mange ulike former for personlighetstrekk. Noen er mer emosjonelt ustabile samtidig som de kan være unnvikende, andre kan være mer emosjonelt ustabile samtidig som de kan være mer narsisistiske, noen er mer avhengige, noen er mer antisosiale. Så det er en veldig heterogen kategori, og noe av det som gjorde at dette miljøet vårt på Ullevål fattet spesiell interesse for denne kategorien. I og for seg så er det slik at kan man se på emosjonelt ustabil personlighetsforsyning, jeg vil av og til si borderline, for det er enklere rett og slett bare en språklig, som På sett og vis er det alle personlighetsforsyelsenes mor. Eller egentlig vil jeg si alle psykiske lidelsesmor. Det er det som gjør selve tilstanden fra et faglig synspunkt veldig interessant. Det er fordi den reiser spørsmål omkring dype eksistensielle spørsmål på spissen. Hva er et menneske? hva er kjærlighet, hva er hat, hva er væren, hva er identitet, hvordan leve sammen med andre i grupper, hvordan håndtere sterke følelser, og ikke minst hvor går grensen til det vi kan kalle galskap. Borderline var jo historisk sett en betegnelse for dyp, disse pasientene da oftere blir grensesykotiske. Sånn at den der grensen mellom normalitet og galskap som er veldig fascinerende, og det er et svært lidelsestrykk her, samtidig som det ofte er ressursrike mennesker ofte, men som ikke får utnyttet sitt potensiale, ubehandlet, er prognosen veldig dårlig, og på den tiden, da vi startet opp her, så var da ikke bare var prognosen dårlig, men behandlingen var dårlig. Så her var et område som så å si krevde at noen gjorde noe. Dette går ikke an at vi må finne på et eller annet her, som gjør at dette er mennesker som kan behandles, men de risikerer å bli kasteballer i helsevesenet.
SPEAKER_00:Jeg tenkte at vi vrir fokus nå litt over utviklingshistorikken. Hvordan får man disse vanskene i ung-voksen alder? Og du har jo en modell for personlighetsutvikling, eller for å forstå personlighetsfungering, TAM-modellen. Tenker jeg er en sånn fin ramme, at du forteller litt om den rammen, og hvordan emosjonelt ustabil problematikk utvikles. Ja,
SPEAKER_01:altså TAM det står jo da for temperament A for attachment eller tilknytning og M for mentalisering eller selvbevissthet. Det er jo da en måte å organisere sin forståelse, eller vår forståelse av personlighet altså hva personlighet egentlig handler om som gradvis vokste frem for de i den forskningen vi drev her så fikk vi da et stort antall personer som da besvarte alle våre forskningsskjemaer og som gjorde at vi etter hvert begynte å se visse grunnleggende mønstre koblet opp til nyere teori som gjorde at denne TAM-modellen da etter hvert ble utviklet og Og temperamentsdelen, for alle praktiske formål vil det handle om følelser. Det er ikke bare følelser, eller for å si det mer presist, om emosjoner. Og emosjoner er jo noe grunnleggende kroppslig, mens det vi kaller følelser er jo noe mentalt. Det er jo noe som vi opplever i vårt sinn, og det er et interessant forhold mellom emosjoner som organismens totale reaksjon, og hva vi opplever mentalt som
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:som også ligger til grunn for dette med mentalisering. Mentalisering er jo det å kunne sette ord på, og det å kunne gi mening til egne opplevelser av seg selv og andre. Når vi etter hvert
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:overtok og fortsatt videreutviklet en modell med mentaliseringsbasert terapi som kom fra London opprinnelig. Vi hadde et tett samarbeid med London. Så vil da mentalisering, eller for å si det på en annen måte, ved en emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, så vil en del av ens emosjonelle reaksjoner, en del av det grunnleggende følelsesapparatet, være umentalisert. og det er litt teknisk dette her, men det er viktig for terapeuter å kunne den der grunnleggende teorien, fordi det er jo sterke og umentaliserte emosjoner som griper folk innenfra, og som kan gjøre en mer eller mindre desperate Og det er jo noe av det som er det første borderline-kriteriet. Det er jo desperate anstrengelser på å unngå å bli forlatt. Som da viser hen til at det er visse grunnleggende emosjoner som individet ikke klarer å håndtere. Og det at de ikke klarer å håndtere, det blir de ofte møtt på med litt moraliserende holdninger. fra omgivelsene i retning av at man ikke bare er å ta seg sammen. Og her er det viktig at psykiatrien med sin fagkunnskap kan svare at nei, det er ikke det. Det er vanskeligere enn som så. Og det krever visse ting, og dette her må psykiatrien kunne bearbeide. Men det krever lang tid, så det er dette med å kunne... omsette det som evolusjonen har nedlagt i oss som et reaksjonsberedskap og omforme det til noe psykisk som skal mentalt som det kan settes ord og begreper på og som da og som kan tenkes omkring, som kan snakkes omkring, som jo i og for seg er hele sivilisasjonsprosessen. Det er som vi da i bunn og grunn steller med.
SPEAKER_00:Så den temperamentsaspektet i TAM-modellen, så er det den medfødte emosjonaliteten, som disse har som er en sårbarhetsfaktor. Det
SPEAKER_01:er en sårbarhetsfaktor, og den er genetisk bestemt, men ikke helt holdent, men som kommer med at vi er forskjellige fra fødsel av. Når det gjelder hvor
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:Hvor høyt terskel er det vi har? Hva skal til for at vi reagerer? Hvor sterkt er det vi reagerer? Når vi først reagerer intenst, hvordan klarer vi å roe oss ned igjen? Vi hjelper andre og oss selv. Og så er det etter hvert hvilke ord og begreper vi kan sette på disse emosjonelle reaksjonene som vi har. Og der er mennesker forskjellige. Så dette blir nedfelt i vårt temperament. Noen er mer oppfarende, andre mer sagtmodige, noen er underkastende, andre dominant, etc. Så dette er et klart genetisk grunnlag her. Så kommer da... det med at dette emosjonelle grunnlaget bearbeides gjennom oppveksten. Og det er ikke like hyggelig hva slags foreldre man har, og hvordan man møter. Så når det gjelder bakgrunnen for borderline, eller i oppveksten, så er det da... massiv evidens for at det er masse traumer utover det er denne blandingen av negligering og regelrette traumer enten av seksuell art eller av juling, trakassering men man kan godt man kan godt få en for alvorlige personlighetsproblemer uten å være traumatisert. Så det er ikke noe en-til-en-forhold her, men på gruppenivå er det helt klar sammenheng.
SPEAKER_00:Så det er varierende grad hvor mye temperamentet spiller inn? og hvor mye oppvekstkårene eller tilknytningen spiller inn, og grad av traumer.
SPEAKER_01:Ja, og dette får da konsekvenser for ens måte å tenke på omkring følelser og forhold til andre mennesker, altså det som vi da kaller metallisering. Ja, så den tredje komponenten i modellen. Ja, og som da når det gjelder Borland-pasienter, da vil være veldig praktisk påvirkbar av deres emosjonelle aktivering. Altså, dette er jo et allment problem, altså dess mer emosjonelt aktivert vi blir, dess vanskeligere, det er jo derfor vi har uttrykket dess vanskeligere å holde hodet klart. Og der... Der er borderline-pasienter utsatt i den forstand at emosjonell aktivering, så går evnen til en nyansert tenkning raskt ned, og det blir mer svart-hvitt polariserende, eksternaliserende, altså dette med å beskylle andre, eller å påta seg selv all skyld, som da raskt kommer på banen og som får konsekvenser, negative konsekvenser når det gjelder når det gjelder å være i forhold til
SPEAKER_02:andre.
SPEAKER_00:Så dette er en forståelsesramme, altså denne TAM-modellen, både for så man kan liksom se utviklingshistorikk, og også se, vurdere personlighetsproblematikk i nåtid. Jeg leste den personlighetsfokusert terapi i boka di, og synes blant annet dette med å ha et rammeverk for å vurdere personlighetsfungering, og TAM-modellen gir sånn sett gode briller for å ha et rammeverk til å vurdere personlighet, temperament, utviklingshistorikk, tilknytning og mentaliseringsevne. Sånn at det på en måte oppsummerer og rydder litt i det landskapet som ellers kan være litt vanskelig å orientere seg i som kliniker. Å vurdere hvordan det står til med denne pasienten. Så kan det være et fint rammeverk å tenke opp imot.
SPEAKER_01:Ja. Også fordi at en ung person med emosjonelt ustabil personlighetsforskyttelse som befinner seg i krise, de er jo ikke alltid i krise, men ofte er de i krise, de vil da presentere seg med kaos. Det er kaotisk inn igjen, det er kaotiske forhold til andre, sosiale ting er kaos, økonomiet er kaos, slik at terapeuter ofte vil bli sittende i liksom, du blir sittende i liksom, ok, og hvor starter du igjen her da? Og da er det viktig å ha dette med opprydning. å ha et kart, ok dette hører hjemme her, å ha en plan slik at og der har nok moderne terapeuter da den fordelen at de kan stå litt på skuldrene på de arbeider som har vært gjort i løpet av de siste 40 årene man starter ikke på scratch lenger nå er det en kommand med fortere laget systemer å komme i gang og rydde opp og som gjør at helsevesenet kan yte en bedre service.
SPEAKER_00:Og til det behandling av disse vanskene det krever jo både kunnskap om forståelse hva har vi med å gjøre her hvordan kan vi forstå vanskene men det krever også organisering Her på Ullevål er vi, i hvert fall enn så lenge, heldige å ha et kombinasjonspsykoterapiprogram. Kunne du sagt litt om behandlingsstrukturen for de med mer alvorlige problemer innenfor dette området?
SPEAKER_01:Ja, og da er det kanskje nødvendig å presisere at borderline er et svært men nå snakker vi da om der hvor det virkelig brenner og særlig da litt yngre mennesker i 10-årsalderen som kan være i ferd med virkelig å ødelegge for store deler av livet sitt hvor det er nødvendig at man kommer i gang og da med Fordi det er veldig mye kaos, så kaos må møtes med struktur. Og for all det må man unngå at helsevesenet møter
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:disse klientene på samme kaotiske måte. Altså da med spontane reaksjoner, med litt mer eller mindre tilfeldige innleggelser, eller at det blir litt sparkeballer eller svarteper. Eller overmedisinering. Eller overmedisinering, ikke minst. Det er altså man forsøker kontrollert gjennom medisinering. men at helsevesenet har en struktur som sier at dette kjenner vi, dette kan vi, dette vet vi hva er, og nå skal vedkommende komme inn i et opplegg som er krevende for vedkommende, men som også erfaringen viser og forskning viser gir resultater på på lang sikt og da er det dette med og det er derfor og den strukturen som da vil være en kombinasjon som du sier av individualterapi og gruppeterapi men da også til å begynne med av en såkalt psykodukativ gruppe eller psykopedagogisk gruppe over 10-11 10-11 ganger som mange pasienter sier at de har veldig stort utbytte av hvor de rett og slett lærer omkring de lærer TAM-modellen hva er de grunnleggende komponentene i en selv i en personlighet hva hvor Hvorfor får jeg problemer i forhold til andre mennesker? Hva med følelseslivet mitt? Behandlingen som jeg nå skal inn i, hvilke elementer har den, og hvorfor er den lagt opp slik som den er? Hvorfor gjør terapeutene som de gjør? og som uttrykk for at i vår tid så er det da en form for samarbeid med klientene som er av en helt annen karakter enn det var den gangen jeg startet opp i psykiatrien det går jo en gammel historie her på huset med for den gangen var det veldig psykoanalytisk her og da skulle man liksom ikke si noe som helst svare på noe som helst og historien, den gamle overlege Tomstad da, som ble spurt av pasienter en pasient som sier de, man sa de den gangen de overlege Tomstad kan de si meg hvor mye klokken er så svarer Tomstad hva tror de selv
SPEAKER_00:det er en sånn parodi på en sånn analytisk holdning ja Det
SPEAKER_01:er ikke der vi er i dag. Nei. I dag er det snakk om å forsøke oss å få til et samarbeid. Det
SPEAKER_00:høres ut som det er veldig respektfylt. Det er noe med å tro på ressursene til de som skal inn i behandling, ønske om å lære noe, lære å skjønne og forstå seg selv, og at det er alliansefremmende. Det å liksom preime Hvorfor gjør vi som vi gjør? Hvorfor tenker vi at det er lurt å stoppe opp og tenke litt når det koker, for eksempel?
SPEAKER_01:så det legger da en struktur som også dette med kombinasjon av individualterapi og gruppeterapi som er vesentlig ikke bare de hver for seg men at dette henger sammen og det gjelder da også med samarbeid med andre deler av helsevesenet det er jo en holdning som går ut på at ok, nå kommer du hit nå nå satser vi på deg nå får du dette behandlingsopplegget her dette krever en god del av deg og nå overtar vi styringen på en måte slik at tidligere så er for det at ofte så vil det jo være fastlege vil være involvert, legevakter, NAV, støttekontakter av forskjellige slag. Det er noe med at nå tar noen styringer her, og du skal ikke sendes til andre steder nå. Du skal ikke til modemøll, du skal ikke dit, nå er jeg her. Hvis du skal innlegges, hvis du skal ha noen støtteinnleggelse, så tar vi litt hånd om det, men nå er det vi som legger opp et struktur. Nå skal du lande her, og hvis du ikke er møter. Så kommer vi og henter deg. For å sette litt på spissen. Spøk, ja. Jo, men den viktige, den selve holdningen er viktig. Ja, tar det på alvor. Ja, fordi at ellers i helsevesenet så vil det være, det er snakk om litt såkalt brysomme pasienter, som ofte da hvis, så når de ikke møter opp, så vil noen deler av helsevesenet plutselig lette ut. Åh, liksom endelig, da blir det kvitt deg. Mhm. Men problemet blir jo bare liggende der. Så holdningen er den at nei, vi kommer og
SPEAKER_00:henter deg. Men det å da gå fra terapautisk samfunn og dagbehandling til mer strukturert og avgrenset kombinasjonsterapi. Hva er tanken om den strukturen med individualterapi, gruppeterapi? Hvordan får dette til å funke sammen? Det krever en god del, dette er jo førende spørsmål, men samarbeid og at man jobber i team da.
SPEAKER_01:Ja, det er teamsamarbeid. og da må teamet fungere og samarbeidet fungere. Terapeutene må fungere sammen. De må fremfor alt respektere hverandre. I gamle dager var det null kommunikasjon mellom individualterapeuter og gruppeterapeuter. Individualterapeutene var på en måte litt sånn idealiserte skikkelser som gikk rundt, ellers fikk man noen slags miljøterapi, men det var lite kommunikasjon der. Så det er noe med å etablere en grunnleggende respekt Terapeutene må ha noe spesialutdannelse. Man må ha noe grunnleggende psykoterapikunnskap som må spisses litt. Så terapeutene må kurses. Men også ligger det noen strukturelle elementer gjennom det at det er regelmessig intern veiledning i dette teamet. Helt grunnleggende at gruppeterapøtene ser på video hva individualterapøtene driver med, og vice versa. At individualterapøtene kan se sine egne pasienter når, hvordan de opptrer i grupper, hvordan de agerer, og at en forbindelse mellom disse terapiene
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:og der tror jeg fortsatt at det kan gjøres en god del jeg tror ikke at vi er det er overhodet ikke slik at vi er ved veis ende faglig sett selv om vi har bygget opp en slags grunnstruktur med den mentaliseringsbaserte terapimodellen som vi driver her vi er ikke ved veis ende her men fundamentet tenker jeg nå legge der, men vi kan nok bli dyktigere på mange måter. Og fortsatt er det jo slik at når det gjelder psykoterapiutdannelse, så er det enten så er man, eller når man går i gruppeanalytisk utdannelse, så er det ikke noe særlig samarbeid der med individualterapi og vice versa.
UNKNOWN:Ja.
SPEAKER_00:Kunne du snakke litt mer om den terapautiske holdningen i mentaliseringsbasert terapi?
SPEAKER_01:Ja, det er jo denne populære not knowing stance, en ikkevitende holdning, som jo kommer fra England, og som nok er uttrykk for at i engelsk terapeutisk kultur så var det nok mye sterkere innslag av litt sånn ekstremt tolkende terapeuter av såkalt av kleinianske art som gjorde at såkalt plunging interpretations som gjorde at at, nei nei nei altså, nei terapeuter må ikke komme med ville spekulasjoner omkring hva som foregår i det ubevisste hos folk. Terapeuter må sette seg sitte på skuld av pasienten og sammen forsøke å reflektere om hva som foregår inn igjen i et samarbeid. Da skal ikke terapeuten være ekspert på hva som foregår, men mer være en slags kommunikasjonsekspert i retning av å kunne føre en dialog. om hva man tror, hvordan skal man forstå vedkommende klients indre, altså da med en såkalt ikkevitende holdning. Det at når du reagerer slik, hva er det du reagerer på, hva reagerer du på, hva man tror, og være litt tilbakeholdende med det vi klassisk forstår med med tolkning. Og en av utfordringene her, fordi vi har jo vært litt inne på dette med temperamentsmessig grunnlaget hos Borlend-pasienter, at det er særlig separasjonsangst og sinne som er de to viktigste og vanskeligste evolusjonene. Det I MBT vil vi ofte søke etter såkalt hendelser i nyere tid, men også i fortid. Men hva var det som skjedde på onsdag da du gjorde eller traff? Og det da... nøst opp helse, hvordan forstod du at, og hva tenkte du da, og når du gjorde sånn, hva følte du, og da er det nok lettere å få med seg folk på å mentalisere ting som har med sinne å gjøre. Det er ja, jeg ble irritert, hvor irritert ble det, jeg vet ikke, hva gjorde dette med deg, jo, jeg ble rasende, og da var det noe, men så har vi da dette området som har med separasjonsangst å gjøre, og som er litt mer trikket å snakke om, både for å som har litt med not knowing stance altså ikke vitende holdning å gjøre Hva var det som, når terapeuter liksom spør, hva var det som gjorde, hvordan hadde du det da, eller hva skjedde, eller du får i svar i retning av at jeg, nei, jeg vet ikke helt, jeg ble bare urolig, eller jeg følte meg helt utenfor. Når man nøsser opp slike ting, så vil man se at det ofte handler om en følelse da av av av utenforskap følelse av utenforskap ikke være helt med ikke bli tatt på alvor forlatthet en form for ulykkelighet bunnløs tristhet å gjøre og som det er vanskelig å finne ord for og som da har en depressiv komponent også, som ofte fører til at disse pasientene blir satt på antidepressiva. Jeg tenker at terapeuter har litt vanskeligheter med å være i det rommet Hva sier du som terapeut? Når du skal trøste noen, vi merker ofte at vi blir litt fattige på ord. Vi sier gjerne, det går nok bra, det går nok over, jeg skjønner det er leit, men det da
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:Det å holde fast ved, det å være i den tilstanden som disse pasientene har store problemer med, og da er det noe med å være i den tilstanden i terapirommet, forsøke å finne ord og uttrykk for, og det er det som
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:som handler om mentalisering altså hva slags ord og uttrykk bilder uttryksformer hva er det jeg kan som gjør at dette kan løftes opp på et mentalt nivå slik at det overhodet er mulig å snakke om det og det er det skiktet der Som jeg tror også at terapeuter strever en del med, og som jeg nok tror det er muligheter å komme lenger
SPEAKER_00:med. Dette er jo en eksistensiell opplevelse som er
UNKNOWN:...
SPEAKER_00:som alle mennesker kan oppleve. Altså det å ha separasjonsangst, eller det å miste noen, det er vi jo alle programmert til å reagere stert på. Så det er det å utforske dette litt sammen, og kikke ned i dette, hva skal man si, litt sånn sorte hullet sammen, og nærme seg det. For det er, som du sier, det å ikke forholde seg, som ofte skaper problemer, eller å... eller baksingen de har med å forholde seg til disse sterke overveldende følelsene av separasjonsangst, og sånn dysforisk affekt som ofte bringer de ut i kriser, i selvdestruktiv impulsivitet, i rusing. Så det å nærme seg det, se på det sammen, med en stødig ann.
SPEAKER_01:Ja, og se på det samme som innebærer å være der. Skal vi gå inn i den tilstand? Skal vi være der og være der sammen med en annen? Hvordan gjør man det? Hva skal terapeuter si da? Du blir ofte litt sånn Du blir litt stuss for hva slags ord og hva du skal si egentlig. Det er et vanskelig felt. Men det er nok det verste som disse pasientene strever med, fordi det å håndtere sinnet, Det er mer liksom sånn, det er litt mer actionorientert, det er lettere å finne ord på, det er lettere å snakke om. Ja. enn den der feltet med at som har med at man har blitt grunnleggende oversett, man har blitt grunnleggende desavuert ikke respektert og at man derfor har vanskeligheter med å kreve sin rett og kreve sin rett på en overlegt måte, i stedet for å kreve sin rett gjennom å dramatisere og kyle og
SPEAKER_00:skrike, eller inn Resistere på at den andre skal være nær for å unngå hele greia. For eksempel? For det er jo det som skaper paradoksalt trøbbel for dem også. At det på en måte framprovoserer det de frykter som mest. Og da kommer det jo opp i
SPEAKER_01:dette dilemmaet med«I need you, but hate you».
UNKNOWN:Ja. Ja.
SPEAKER_00:Dette synes jeg er veldig interessant, og noe jeg har grunnet en del over i terapien, at det kan ha ulike uttryksformer. Det er vanskelig å sette ord på det, og noen kan oppleve det som mer en vag uro, og følelse av at de har noe i seg som er så mørkt og skummelt, som ikke de... tørre å nærme seg og andre kan ikke engang ha så følelsesnære opplevelser kanskje, bare agere med et eller annet og unngå hele greia og at det vil kunne ha ulike uttryksformer også avhengig av hva slags personlighet man har da altså en 20 år gammel jente vil kunne oppleve de følelsene, håndtere de helt annerledes enn en 50 år gammel mann med ulike liksom personlighetsutforminger da vil jeg tro men at det er dette grunntema som er i og for seg kan være felles og det vil også
SPEAKER_01:da ha med affektbevissthet eller emosjonsbevissthet da å gjøre å koble følelsene på det. I stedet for denne tomheten, meningsløsheten, kroppsleuroen, dette med at det er noe som bare må bort på en eller annen måte. Vi har nok også lett for å overse hvor vanskelig det kan være. Jeg hadde en pasient for et par dager siden hvor det var lang, lang tid så å si bare handlet om mentalisering fordi følelsene har vært så distanserte og borte men så liksom kom vi over i et mer følelsesfokus hvor jeg sa at jeg ser jo at du har reagert flere ganger nå i timen med tristhet. Så sier bekommende, hvor har jeg det? For meg, jeg ser blanke øyne, litt bevring, koblet til et tema som vi snakker om, som jeg umiddelbart forbinder med tristhet. For meg er det helt åpenbart, tilsynelatende, at vedkommende befinner seg i en mental, eller er emosjonelt aktivert når det gjelder det. Og hun sier da, har jeg vært trist?
SPEAKER_00:Det har jo vært snakk om tidligere, eller kanskje fortsatt, men dette med objektkonstans, eller den egenskapen til å holde i sinne en bevissthet om at noe eksisterer når du ikke ser det, som en sånn utviklingspsykologisk milepela. Det er jo
SPEAKER_01:litt relevant her. Ja, det har med separasjonsangst å gjøre. Ute av øyet, ute av sinn. Når du er borte, når jeg ikke har noen indre representasjon av deg tilgjengelig, så
UNKNOWN:...
SPEAKER_01:så er jeg grunnleggende forlatt. Så det er nok dette med at denne forlatthetstilstanden, den tar såpass stor plass, at denne indre memory, dette indre bildet av den andre
SPEAKER_00:forsvinner. Men er det da noe med i terapien, apropos det vi var inne på i sted, å se på disse følelsene sammen, som kan da skape følelser og være sammen og ha med seg noen. I nåtid da. En ting er i terapiteamen, men at også da pasientene får mulighet til å ha med seg en ny erfaring av å ikke være alene om dette. Det har vært mye snakk om dette med å internalisere terapeuten. Er det det vi snakker om her litt? Å liksom ta med nye erfaringer av å se på disse følelsene sammen ut i livet i nåtid, som gjør at de kanskje er bedre rustet til å håndtere disse følelsene.
SPEAKER_01:Ja, i den forstand vil jeg være enig med deg. På den måten vi vil tenke omkring internalisering, at denne innenforlivende dialogen som en psykoterapi handler om, At man snakker med en respektfull, vennlig sinnet annen om noe som er grunnleggende vanskelig, og som man ellers viker unna for å nærme seg. Det er fremmede i en selv. det har man en spontan unnvikelsesreaksjon overfor. Det er å nærme seg dette fremmede i seg selv, og da er det å nærme seg det sammen med en annen, som gjør at man kan føre en dialog med seg selv på en annen måte enn tidligere. Denne dialogen man da fører med seg selv, den går via terapeuten. Terapeuten blir representanten for sivilisasjonsmåte å tenke om sterke følelser. Terapeuten representerer hundre år av filosofi, tenkning, sosialvidenskap, psykoanalyse, etc., Og gjennom det formidler det som gjør at vedkommende kan møte det fremmede i seg selv, som da kan siviliseres. For da trekker du store linjer. Ja, jeg liker det.
SPEAKER_00:Dette er veldig spennende, og det er liksom fordi ulike former for angst så er jo liksom tradisjonell terapi eksponering, altså Og det er jo en dose det jeg snakker om her. Ja, ja. I høyeste grad. Ja, men det gjøres i en reflekterende diskurs, eller i et samarbeid, mentaliserende samarbeid med en trygg annen. Ja, altså
SPEAKER_01:betenging av betenging, automatisk unnvikelsesadferd, altså affektfobi, i høyeste grad hører hjemme i forståelsen av hvordan har det seg at det å samtale med en vennlig sin et annet gjør at man ikke er så redd lenger for da noe indre i seg i seg selv. Vi har et litt annet språk for det, men grunnleggende sett så vil det handle om avbetinging, nylæring, bort fra affektfobi.
SPEAKER_00:Og så å da få trent seg på en måte. eksponert seg på egen hånd utenfor terapirommet og klare å være
SPEAKER_01:med i systemet. Og i første omgang kanskje da eksponere seg i gruppa. I gruppeterapien. Fordi i en individualterapi så er jo det en veldig privilegiert situasjon hvor du sitter overfor en maksimal empatisk annen. hvorhen i samfunnet er det du finner en tilsvarende situasjon en annen som er ekspert på sinne og på kommunikasjon som sitter der 45 minutter og er fullstendig fokusert på ditt indre og følger deg på en måte ideelt sett i det du gjør du finner ikke noe slikt ellers i samfunnet i en gruppe så er det heller ikke slik En gruppe er litt midt i mellom, individualterapi og samfunnet for øvrig. Der er det røffere. men likevel slik at det er likevel nok av velmenende andre som kan gjøre, men der er det et større repertoar for å prøve seg på ting. Der er det reelle konflikter som man må gå inn i, og man blir utfordret på en annen måte i en gruppe. Det er medpasienter som sier rett ut at Ørna her. Dette tror jeg ingenting på. Individualterapeuter har, vi sier stort sett... Ikke det. Ikke
SPEAKER_00:det. Ikke på den måten. Nei. Ja, så det å jobbe med separasjonsangstematikk i gruppe, det er noe som, i hvert fall en gruppe med emosjonelt ustabilitet, det vil være et gjenkjennelse i en sånn gruppe. Ja. Det vil være noe som alle kan relatere til. Og samtidig også kan etablere en grad av gruppekohesjon rundt det, en fellesskap om et felles problem på et vis. Men det vil også være en felles utfordring.
SPEAKER_01:Ja, og også en opplevelse av å være forstått. Altså å være... som, altså jeg husker godt, altså som terapeuter, så var det jo slik at vi hadde jo ikke full rådrett over hvem som kom inn i gruppa vår. Sånn vil det være i et offentlig helsevesen. Man må ta noen nye pasienter av, og jeg husker godt noen ganger her på Ullevål, hvor det har kommet inn noen fullstendig kaotiske og selvdestruktive, og jeg tenkte, herre Jesus, hvordan skal dette her gå? De som har utredet vedkommende, men har det ikke tenkt på, da får jeg vedkommende i denne gruppa, og hvordan i all verden skal det gå? Litt mer katastrofetanker som terapeut, og så opplever jeg det at at medpasientene sitter der og er tolerante og de sier sånn ok, skjønner du har det vanskelig men vi har også vært der en eller annen gang helt på trynet men se her, nå funker vi kom igjen, du er en av oss og de sier det på en måte og de gjør det på en måte som terapeuter aldri kan gjøre det på og som er veldig inkluderende og som da er veldig dette med å bli ivaretatt og forstå på en måte som vi som terapeuter har trøbbel med rett og slett, og som er en unik egenskap ved en
SPEAKER_00:gruppe. At de eldre i gruppa, for å si det sånn, kan inkludere de nyankomne og si at sånn har det vært for meg, nå er vi her, som du sier, og gi håp ved det da. å være på en måte litt sånn store søsken i gruppa. Ja. Vi kan ikke si det på noen tøverre måte.
SPEAKER_01:Nei. Det faller rett igjennom. Selv om... Jo, jeg har også opplevd å være forlatt. Jeg har også opplevd å være rast. Men likevel, det er liksom det... Nei.
SPEAKER_00:Men... hvor selvavslørende. Skal det være? Ja, det er vel noe som er litt annerledes i en MBT-holdning enn i en annen tilnærming.
SPEAKER_01:Jo, det er et stort poeng det at terapeuten bør være selvavslørende i forhold til hvordan de hva de opplever i øyeblikket. Altså det skal ikke være selvavslørende i forhold til at jeg har også trøbbel med datteren min, hun har spiseforstyrrelse. Men hvis en pasient spør deg, eller hvis jeg sier, Kjetil, ble du irritert på meg nå? Hvis du de facto ble irritert, men sier at nei, nei, nei, eller ikke svarer det i helt tatt, eller hvis du benekter det, så undergraver du da det som terapien sikter mot, nemlig terapien sikter jo mot å fremme en god forståelse av andres sinn, andres reaksjoner, andres væremåter, slik at hvis du benekter noe av det som kroppen din ellers stråler ut, nemlig i så undergraver du hele det prosjektet. Så derfor er det viktig innenfor NBT at man er ærlig med henvrippet sine. Jo, jeg må innrømme at jeg ble irritert. Jeg ble irritert fordi du kom for sent i denne timen her også. Eller at... Eller, ja men du hører jo aldri på meg. Eller hva det måtte være. Eller at jeg ble rørt. Eller at jeg ble, jo jeg ble utålmodig. Jeg må innrømme det. I den forstand, så skal man være selvarslerende. Og derfor, Og derfor har vi også et ideal om at i gruppeterapiene så skal det jo være to terapeuter, fordi at dette er nok så krevende terapier som kan ha ganske svært affekttrykk. og som gjør at terapeuter av og til kan bli litt satt ut og få litt vanskeligheter med å konsentrere seg og de kan jo av og til bli skjelt ut og bli behandlet dårlig og da må terapeutene kunne snakke sammen direkte i stedet for noe som i gamle dager hvor terapeutene bare klappa igjen kjeften og kom med en obskur tolkning og noe ubevisst i gruppa. Så det
SPEAKER_00:krever et ganske trygt samarbeid? Det gjør det. Og en åpenhet og en vesentlig bevissthet om eget følelsesliv og egne reaksjoner og trygghet til å stå i det og stå for det. Du sa noe i sted om at vi ikke er ved veis ende i forhold til behandlingstilnærming, men det er et godt fundament. Kunne du sagt litt om det? Om grunnen til behandlingsoptimismen for disse pasientene og de erfaringene som er blitt gjort?
SPEAKER_01:Ja, det er jo forskningsmessig evidens. Når vi følger pasienter gjennom lengre tid, og ser på tilfrisningsprosessen, og hvor lenge den holder, og ser at dette fungerer bedre enn ikkebehandling, enn behandling i gamle dager. Det er jo fortsatt litt uavklart hva som er beste behandling, best i god søndag, for emosjonelt usabil personlighetsforskyttelse. Det er jo ikke slik at MBT er alfa og omega, men MBT er en fin og nyttig måte å organisere den terapien på. Forskningen viser jo at selv med moderne moderne terapier så er det langt ifra alle som blir kontaktet kurert, eller bra, eller vesentlig bedre. Det er mer enn nok av utfordringer å ta fatt i, og det er jo fordi at dette er ganske kompliserte greier, fordi en borderline-pasient kan jo være kombinert med hva som helst. Du kan ha borderline som i tillegg har en bipolar-lidelse, 15% har bipolar 2. Du har spisforstyrrelser i tillegg, og ikke minst har du i vår tid all rusproblematikken i tillegg. Hvordan skal du håndtere dette med samtidig rus og behandling? Du har de som er grensesykotiske, og du har disse som har disorganisert tilknytningsmønster som krever lengre tid du har de som ligger som har litt autisme problematikk i tillegg du har de som har ADHD i tillegg og hva er hva og hvordan og hva bør man kombinere med i forskjellige stader i behandling er det mye å gjøre for å heve da den samlet behandlingseffekten, men at behandlingseffekten i vår tid er bedre enn den var for 20 år siden, det kan vi si.
SPEAKER_00:Så her er det noe med å fortsette å bygge på det som man ser fungerer, og videreutvikle det. Ja. Er det noe
UNKNOWN:...
SPEAKER_00:terapeut-egenskaper som på en måte er litt sånn viktig her, for å vende fokus litt over til terapeuten. Vi har snakket om at dette med å jobbe i team er viktig, veiledning er viktig, å ha en struktur er viktig, for å på en måte containe dette her litt sammen. Men hva vil du si om terapeut-rollen?
SPEAKER_01:Det er jo litt allment da, når du driver psykoterapi, så må du jo like mennesker. Det lønner seg. Og du må ha en god porsjon empatisk evne. Skal du jobbe med borderline, så kan det ikke være vettaskremt når det gjelder sinne. Konfliktskyterapøt som skal drive med borderline-pasienter, det går dårlig. i hvert fall ikke som gruppeterapøt. Du må være litt robust, og du må ha kanskje litt sansen for litt dramatikk og litt liv. Så bør du være utfordrende. Det med empati er jo noe med å leve seg inn i andres opplevelsesverden, men det er jo ofte også koblet opp med sympati. Men man må passe på at man ikke driver en form for støtteterapi, hvor man blir veldig empatisk og ivaretagende og omsorgsfull.
SPEAKER_00:For
SPEAKER_01:det er
SPEAKER_00:fort
SPEAKER_01:gjort i møte med en lett tryggbar pasient. Det er fort gjort. Man skal utfordre vedkommende, og man skal være relativt trygg, og som gruppeterapaut er det viktig å beholde en autoritet. Man skal Man skal være leder for en gjeng interessante og av og til håpløse, men også morsomme og intense pasienter. De trenger en leder som holder struktur over dette her. Så det er ganske krevende. Ja, jeg hører det. Men det viser seg at at psykoterapeuter som kommer til team som jobber med personlighetsforskyldelser, de liker det. De synes de får utfordringer. Det er jo nå en psykologflukt fra psykiatrien over i privatpraksis. Terapeutene synes de blir litt vingeklippet og må drive med et lite antall timer og en med det andre innenfor personlighetsområdet. så er det krevende, men det er likevel veldig givende. Så terapeuter setter vanligvis stor pris på å jobbe i personlighetsteam.
SPEAKER_00:Det bygger en litt sånn naturlig brue over til dette med status for de pasientene med disse vanskene, altså behandlingstilbudet. Igjen, litt ledende spørsmål sannsynligvis, men det er vel ikke sånn at de liksom står og møter åpne dører bortforbi og at behandlingstilbudet er godt nok utbygd?
SPEAKER_01:Nei, det er det jo ikke. Og først og fremst er det jo veldig geografisk forskjellig, avhengig, og det er jo synd. Det burde jo ikke være slik at hvor du bor hen i Norge, Det er avgjørende for hva slags behandlingstilbud du får. Så det burde jo være et helt grunnleggende krav at alle distriktspsykiatriske sentre har en enighet som er spesialisert for personlighetsforstyrrelser. Og Og det, slik er det jo ikke enda, men man har kommet et ganske godt stykke på vei, hvis vi sammenligner med for 20 år siden. Og det gjør jo at det vil være et kontinuerlig opplærings- og fagutviklingsbehov som jo dere, i napp driver med. Det kommer stadig nye terapeuter til som skal utdannes og som skal lære seg dette. Det viser hen til betydningen av at man har en nasjonal kompetansetjeneste som både følger med på utviklingen internasjonalt og som selv er engasjert i forskning Det som har vært unikt her på Ullevål, og som nå står i fare for å ødelegges, er sammenvevningen av at man har en klinisk praksis, en veldrevet poliklinikk. Man har forskning hvor det forskes på den behandlingen som vittelig foretas, og man har en kompetanseenhet som da holder seg oppdatert, som genererer kunnskap og som sprer denne kunnskapen utover hele landet. Det er en integrering av forskning og behandling som er ganske unik, og den databasen man har her på huset omkring personlighet og personlighetsforskyldelser er jo den største i verden og som også er med på å generere mye mye kunnskap og det er denne integreringen som står i fare ved at hvis man nå tar terapeutene herfra og plasserer altså fra Ullevål og plasserer ut på noen andre DPS'er i Nydalen, eller hvor det måtte være. Og så vil det ødelegge dette fagmiljøet som er unikt, og det er noe av det som Ullevold sykehus er tross alt et universitetssykehus som skal da, og dette Dette fagmiljøet, det er noe som har blitt bygget opp gjennom en lang, lang rekke år, som har sine strukturer, og det å skulle ødelegge det, det er veldig destruktivt. De som kommer med forslag om det, de har veldig dårlig innsikt i hva dette handler om, og ikke minst i det behandlingsbehov som er der og som som og som da dette unike miljøet på Ylva har bidratt til å bygge opp, og hvor man jo fortsatt også har de som driver disse behandlingsstedene rundt omkring i Norge, de møter seg her til inspirasjonskonferanser, så det er en sånn samvirke her mellom periferi og sentrum som har vist seg å være veldig, veldig fruktbart, så det vil være en katastrofe til en menning om dette skulle ødelegges.
SPEAKER_00:Har pasientene blitt oversett over tid, og bør de rope høyere?
SPEAKER_01:Ja, i høyeste grad. Det vi snakker om har ofte vært en veldig stigmatisert gruppe, som jo ikke har hatt en en kollektiv stemme men der er det vel også ting på gang i retning av å skape en forening som gjør at det er noe med å ha en kollektiv stemme at det ikke bare er enkelt individer som sitter rundt der og som da også etter hvert kan få en politisk pressgruppefunksjon
SPEAKER_00:ja Det har jo skjedd litt i det siste, altså med etableringen av Borderline Norge og personlighetsalliansen på trappene, som forhåpentligvis kan bli en litt sånn forent kraft, og mulighet til å samle meningene. Vi går litt mot slutten her. Er det noe du har på hjertet i forhold til dette, eller andre
SPEAKER_01:ting? Personlighet til personlighetsforsyelser er jo et svært felt. Vi har stort sett snakket om Bårdland, en veldig ustabil personlighetsforsyelse. I denne podkasserien har dere tidligere snakket om undervikende, og nå kommer også antisocialen. Det er jo en tematikk. Skal de forskjellige personlighetsforsyelsene ha veldig spesialisert behandling? Eller skal de behandles mer eller mindre likt? Skal de være i samme gruppe, for eksempel? Har du noen tanker om det? Jeg mistenker at
SPEAKER_00:du har noen tanker om det.
SPEAKER_01:Jeg er veldig for integrering. Jeg synes at... Folk som er mer undvikende godt kan være i gruppe med folk som er mer borderline. Noen borderline, noen undvikende, et par antisociale, en narsisist. De paranoide kan være litt problematiske å håndtere i gruppe, men likevel. Og en som er litt skizotyp, som er litt skjør.
SPEAKER_00:Er det litt den der, hva skal jeg si, samfunnstenkningen, eller sånne grupper som samfunn, som spiller litt inn her, eller som inspirerer?
SPEAKER_01:Nei, det er kanskje litt sånn arvet fra gruppeanalyse, som går ut på at når du skal sette sammen grupper, så skal du, et prinsipp er det at de deltakerne, de skal ha noenlunde likt nivå av personlighetsfungering, men personlighetsmessig sett, Trekkmessig sett så skal det være forskjellige. og det er fordi at det skal kontrasteres og skulle sammenligne seg med hverandre og ikke minst utfordre hverandre i retning av at jeg har det helt annerledes jeg ser helt annerledes på det en ting er å bli bekreftet på likhet men det er noe med å bli utfordret på annerledeshet som jeg har sansen for. Dette er et forsknings spørsmål hvor forskningen ikke har gitt noen entydig svar om hva som
SPEAKER_00:er best. Herlig. Dette har vært veldig lærerikt og inspirerende og engasjerende. Tusen takk for at du kom og delte av din kunnskap og dine tanker om dette.
SPEAKER_01:Hyggelig å være her, og hyggelig å få bidra med den hyggelige samtalen, og interessante samtalen med deg. Og så er det hyggelig å være tilbake igjen på gamle tomter. Her har jeg tilbrakt i hvert fall 45 år av livet mitt. Det vekker masse gode minner og masse morsom, interessant faglighet, kreativitet som vi har holdt på med her og som jeg håper at miljøet kan fortsette å utvikle. Takk for meg. Takk for meg.